手足口病三例死亡病例报告
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文章编号：1003-1383(2010)02-0244-03
中图分类号：R 725.1文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.074
2009年7～11月广西百色市平果县同老乡、黎明乡、新安镇等部分乡镇爆发小儿手足口病流行，发病800余例，其中我院共接收470例入院治疗，死亡3例，其余全部治愈。为总结经验教训，现对3例死亡病例分析如下。
病例介绍
1.病例1 患儿谭某，男，2岁3个月，家住百色市平果县太平镇太平村。患儿于2009年7月31日无明显诱因下发热，最高体温39.8℃，伴易惊、纳差、呕吐，8月1日上午发现手、足、口有数颗疱疹，即到当地县医院就诊，拟诊“手足口病”住院予抗感染、注射丙种球蛋白等治疗，无好转，高热不退。为更好治疗，当日下午2时20分转入我院。入院检查：体重12 kg，T 38.9℃，P 140次/分，R 28次/分，神清，颈无抵抗，两肺呼吸音粗，心率140次/分，律齐，肝脾肋下未触及。神经系统未见异常。专科情况：舌红，咽充血，口腔、手掌、足底足背均见散在数颗疱疹，米粒至黄豆大，周围绕以红晕，无破溃、渗出。实验室检查：WBC 10.41×109/L，中性粒细胞5.36×109/L，淋巴细胞3.78×109/L，血糖6.78 mmol/L。胸片显示：左肺见片状密度增高影，边界模糊，以中下肺明显，心外形轻度向两侧增大。血pH值7.440， PCO2 17 mmHg， PO2 97 mmHg， SaO2 97%。入院后给予抗病毒药、抗生素静滴，静滴丙种球蛋白1 g/kg和甲基强的松龙20 mg/（kg•d），但病情进展迅速，高热仍不退。下午5时40分患儿出冷汗、烦躁、呼之不应、神志模糊。查体：面色苍白，口唇紫绀，肢端湿冷，呼吸急促(80次/分)，心率180次/分，颈抵抗，上肢肌张力增高，双下肢巴彬斯基征（＋）。化验结果：血乳酸脱轻酶（LDH）256 U/L， a羟丁酸脱氢酶（HBDH）219 U/L，肌酸激酶（CK）412 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）37 U/l，考虑重症手足口病病情恶化，下病危通知并迅速组织全院包括小儿科、呼吸内科、神经内科、麻醉科、感染性疾病科等专家会诊，同时给多巴胺50 mg+多巴酚丁胺50 mg加入生理盐水60 ml静滴以改善血微循环、扩张血管，20%甘露醇40 ml静滴，q4h降颅压，氨溴索7.5 mg静推等，密切观察病情，心电监护。经以上处理，到晚上10时患儿病情较前改善，呼吸60次/分，PO2 125 mmHg。但8月2日凌晨2时体温升到39.5℃，给氨基比林肌注，同时予擦浴辅助降温。化验血pH值7.580,血糖8.98 mmol/L， PCO2 24 mmHg， PO2 50 mmHg， SaO291%，肌酸激酶（CK）1133 U/L， a羟丁酸脱氢酶（HBDH）447 U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)47 U/L。到凌晨4时体温仍未降，续用复方氨基比林肌注。检查双肺湿罗音多，缺氧持续加重，患儿处于浅昏迷状态，T 38.5℃，P 223次/分，R 44次/分，SaO286%,当即给予气管插管和上呼吸机辅助呼吸，继续使用血管活性药改善微循环，甘露醇降颅压，予甲基强的松龙、丙种球蛋白等措施。经处理，紫绀、肢端湿冷现象改善，呼之能应，血氧饱和度上升到95%，双肺呼吸音粗，P 190次/分，但仍哭闹、烦躁，给鲁米那镇静，使用心电监护仪监护。因心率过快，用西地兰控制心率和增加心脏收缩力。经处理后，SaO2%一度上升至99%，但病情时好时坏，上午7时 SaO269%。上午9时30分心率减慢，P 86次/分，立即行胸外心脏按压，静推肾上腺素，使用呼吸兴奋剂、电复律等，心跳未复，11时20分死亡。入院至死亡历时21 h。
2.病例2 患儿潘某，女，10个月，家住广西百色市平果县果化镇永定村。患儿2009年10月16日无明显诱因出现发热，双手掌、足底、口腔有散在疱疹。10月17日到市妇幼保健院就诊，发现呼吸困难即呼120紧急出诊于当日上午10时30分接入我院。急诊查体：P 240次/分，点头呼吸，呼吸不规则，咳粉红色泡沫痰，两肺闻及大量湿性罗音，血氧饱和度60%。给镇静、气管插管辅助通气，强心、利尿、脱水、甲基强的松龙等抢救后送病房。住院后查：体重8 kg，T 38℃，P 240次/分，R50次/分，点头呼吸，昏睡；双手掌、足底、会阴、臀部皮肤见散在粟米大小的疱疹，无破溃；两肺闻及大量湿罗音；心率240次/分，心律齐，心音低钝，肌张力下降，心电图示窦性心动过速。WBC 14.4×109/L，中性粒细胞8.84×109/L，淋巴细胞2.84×109/L，血钾5.75 mmol/L，血尿酸(UA) 796.1 mmol/L，血糖3.16 mmol/L，肌酸激酶(CK)3302 U/L（正常25～195），肌酸激酶同工酶(CKMB)173 U/L（正常参考值0～24），超敏C反应蛋白(hsCRP)16.3 mg/L(正常参考值0～5)，PCO220.0 mmHg， SaO297.0%，PO289.0 mmHg，入院后给头孢唑肟针0.4 g+生理盐水5 ml静推，20%甘露醇40 ml静滴，注射用水30 ml+1.6磷酸果糖针1.0 g静滴，还原型谷胱甘肽0.3 g+10%葡萄糖50 ml静滴，氨溴索0.75 mg静推，奥美拉唑钠10 mg静推，米立农0.4 mg静推，甲基强的松龙针150 mg+5%葡萄糖100 ml静滴，人免疫球蛋白10 g静推，速尿8 mg静推，多巴酚丁胺60 mg泵控输液，使用呼吸机辅助呼吸。中午12时15分突然心跳骤停，立即行胸外心脏按压，肾上腺素、阿托品静推，随之呼吸也逐渐减弱最终停止，中午1时15分死亡。入院至死亡时间2h45min。
3.病例3 患儿韦某，女，5岁，家住平果县城东小区，因发现手足皮疹伴发热3天，呼吸困难3小时于2009年7月18日中午入当地县医院，诊断“手足口病”、“肺部感染”予消炎抗病毒治疗无好转，出现呼吸困难、口鼻出现血性泡沫痰，遂于2009年7月19日上午急送我院，上午11时40分入院。入院后查体：急性病容，呼吸急促，30次/分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口腔鼻腔可见大量血性泡沫分泌物，颜面及口唇苍白，双肺呼吸音粗，闻及大量湿罗音；心率136次/分，肝脾肋下未触及；双侧手足皮肤见散在斑丘疹。立即给高浓度吸氧，但无效果，数分钟后牙关紧闭、四肢强直，呼吸心跳骤停，行气管紧急插管、持续胸外心脏按压、电除颤、球囊辅助呼吸、强心、利尿等，仍无效果，中午12时50分死亡。从入院至死亡历时1 h。
讨论
手足口病以出疹为特点，由20多种肠道病毒引起，主要由柯萨奇A16病毒所致，也可由柯萨奇A5、柯萨奇A10及肠道病毒EV71型引起并易暴发流行，夏秋季多见［1~3］。严重病例可并发脑炎、心肌炎、神经源性肺水肿等而死亡。本组的诊断依据为：①临床症状和体征：急性起病，发热，手、足、口均见有疱疹，心肺衰竭等；②当地有手足口病暴发流行，同期7～11月间当地发生手足口病800多例，其中470例到我院治疗；③均符合卫生部手足口病诊疗指南（2008年版）中的重症病例指征；④死亡患儿经采集咽拭子送广西壮族自治区疾病预防控制中心进行EV71检测，结果均为EV71RNA阳性。本组死亡的3例患儿诊断明确，均属于重症手足口病，3例患儿病程短，发病急，病情凶险，均曾在当地医院作短暂处理无效后立即转入我院。但由于患儿均有脑损害，微循环改善不佳，呼吸受障，病情严重，最终还是抢救无效死亡，从发病到死亡均＜3天。例1死亡原因主要是由于并发脑炎导致中枢性延髓损害发生中枢性呼吸循环衰竭，例2、例3死亡原因则是中枢神经系统受损导致了急性神经源性肺水肿、肺出血，呼吸循环衰竭。通过以上3例的分析，笔者体会如下：
1.重症手足口病大多死于中枢性呼吸循环衰竭，结合例1，本人认为对重症手足口病使用呼吸机应作为一种治疗手段，而不仅在抢救时才用。例2、例3患儿入院时已呈急性神经源性肺水肿，呼吸困难，口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，病情极其危重。神经源性肺水肿是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿，又称中枢性肺水肿［4］。蔡栩栩等报道一组9例重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿，因及早采取气管插管、采用呼气末正压通气方式，明显降低患儿早期死亡率［5］。因此，今后碰到这类病人宜尽早使用呼吸机辅助呼吸，效果会更佳。但就例1病人来说虽早期使用呼吸机，但由于出现中枢性损害，病情也难以逆转。例2、例3则因入院时病情已极其危重，即使用呼吸机也已难奏效。
2.手足口病病毒经血流入心肌，破坏心肌细胞膜稳定性，使心肌酶释放入血。肌酸激酶同工酶是心肌特异性同工酶，在心肌细胞中含量最高，正常情况下血清中其含量最低，当心肌细胞受损时大量释放入血，故对判断心肌损害有高度特异性［6］，其值的高低可提示心肌炎诊断和病情轻重。本组病例1血中各种酶尤其是肌酸激酶（CK）1133 U/L比正常值高数倍，而诊断心肌炎的特异性酶肌酸激酶同工酶（CKMB）值为47 U/L，也明显升高一倍，心率快，超过200次/分，X线检查心脏向两侧扩大，均提示心肌病变严重。病例2肌酸激酶超正常值17倍，肌酸激酶同工酶高出正常值8倍，亦显示心肌炎严重。因心肌细胞病变，心脏扩大，更加重心衰和神经源性肺水肿。因此这类病人入院后加强心肌营养和心脏保护，及早给强心抗心衰和紧急利尿以降低心脏后负荷亦很重要。
3.近年手足口病有低龄化的特点，特别是2岁以下儿童多见，具有病情重，易发生并发症的特点［7］。因此加强手足口病救治，按卫生部制定的重症手足口病诊断标准，争取早期及时筛症病例，有针对性制定个性化治疗方案，对于减少死亡有积极的意义。而影响死亡因素笔者认为有以下两点：①患儿年龄小，抵抗力差，在感染引起手足口病以后易并发中枢性呼吸循环衰竭、急性神经源性肺水肿、心肺衰竭等；②发病急，病情变化快，治疗效果差。
4.手足口病暴发流行区存在一定比例重症手足口病病人很难避免。而一旦出现危重症病人则病情相当严重，均呈现中枢性损害或心肌炎心脏受损害，出现神经源性急性肺水肿、呼吸循环衰竭等。此类病人发病急，病情进展很快，所以特别强调的是要进一步加强基层特别是县、乡医疗机构的救治设备投入和抢救技术的培训，才可做到就地就近治疗抢救，减少长途转诊带来的不便，以赢得抢救时间。
参考文献
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(收稿日期：2009-02-07 修回日期：2010-02-08)