高龄前列腺患者经尿道等离子双极电切临床疗效分析
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摘要：目的 总结经尿道前列腺等离子双极电切术（PKRP）治疗75岁以上高龄前列腺增生症（BPH）患者的疗效。方法 回顾性分析76例高龄B P H患者的临床资料。结果 76例患者手术顺利，手术时间（46.0±23.6）min，平均53min，所有病例术后均排尿通畅。结论 经尿道前列腺汽化电切术治疗高龄良性前列腺增生，只要加强围术期的处理，是治疗高龄BPH安全有效的方法。
良性前列腺增生（BPH）患者年龄大于7 0岁且合并心、脑、肺等重要脏器一种或多种疾病，临床上统称为高龄高危前列腺增生症（B P H）[1]。我院泌尿腔镜中心采用经尿道前列腺等离子双极电切术（PKRP）治疗高龄BPH患者，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年4月～2014年4月，我院共收治了75岁以上的前列腺增生患者76例，年龄75～91岁，平均（84.3±4.5）岁，病程3～10年。临床表现：进行性排尿困难尿线细而无力、尿滴沥，符合前列腺增生诊断标准[2]。合并高血压病22例，陈旧性心肌梗死16例，冠心病26例，阻塞性肺疾病12例，2型糖尿病25例，并发尿潴留7例，其他慢性疾病12例。所有患者先经内科积极治疗合并症，待病情平稳后行PKRP手术治疗。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前根据每个患者具体情况，请相关科室会诊，协助治疗合并症，改善重要脏器功能，与麻醉师讨论麻醉与术中情况，以提高手术和麻醉的安全性。
1.2.2 手术方法 患者入室，采用腰硬联合麻醉，摆放截石位，常规消毒后，选用24F、27F尿道探子扩张尿道后，采用英国Gyrus公司生产的双极等离子体电切系统，将电切镜经尿道置入膀胱，检查膀胱有无病变，判断前列腺大小。30°窥镜，360°旋转，持续灌洗电切镜，电切功率160 W电凝功率80 W，0.9%生理盐水为冲洗液，灌注压力80～100 cm H2O。采用剥离法切除，膀胱颈5～7点切至精阜达包膜，形成标志沟，切开前列腺直至外科包膜处，借助镜鞘，模拟手指剥离法将增生的前列腺与外科包膜分开，同时电凝止血，然后开始切除剥离下来的前列腺，彻底止血，冲洗出碎组织[3]。查无活动性出血，退出镜鞘，行被动排尿试验，观察尿线粗细及是否存在损伤外括约肌。术后留置F20三腔气囊尿管，根据尿液颜色决定是否牵拉尿管压迫止血及持续膀胱冲洗时间。术后5～7 d拔除尿管。
2 结果
76例患者均手术顺利，手术时间（46.0±23.6）min，平均53min，切除前列腺组织（38±16.3）g，术中平均出血量（120±28.6）ml，无中转开放手术病例，围术期生命体征均正常，无心脑血管意外事件发生，血糖维持正常，原有心、脑、肝、肾等系统疾患未见加重，术后住院时间6～11d。术后国际前列腺症状评分（IPSS）由（28.5±2.1）降至（9.4±3.3）分，残余尿量由（200±20）ml降至（13.0±6.5）ml。术后前尿道炎性狭窄3例，经门诊尿道扩张后治愈。2例术后出现反复尿路感染，经治疗后恢复。随访6月～18个月，所有病例术后均排尿通畅，夜尿次数较术前明显下降，未见前列腺再次增生梗阻。
3 讨论
3.2 高龄前列腺特点 高龄高危前列腺增生症患者因为手术有一定危险性，一直是泌尿外科临床难点之一[4]。过去只能采用耻骨上膀胱造瘘或双侧切除术， 但大都不能解除患者尿路梗阻症状， 使患者生活质量明显降低。经尿道气化电切（TURP）是泌尿外科微创手术的金标准，但对高龄高危患者具有一定危险性。而PKRP是一种双极切割系统，术中用生理盐水冲洗，低温切割，热穿透伤轻，电流不通对机体，不会发生电切综合征（TURS），具有止血好切割精细，对机体生理功能影响小，并发症少等优点，安全性更好[5]。
3.2 重视围手术期的准备和处理 全面评估高龄、高危前列腺增生患者各脏器生理功能、代谢水平，并有针对性的治疗合并症，请内科配合改善全身情况，提高手术的耐受性是确保手术安全顺利的前提[6]。并制定术中监测，风险防范和手术预案， 是提高手术的安全性和成功率的关键 。
3.3 熟练的手术技巧 术者要有良好的泌尿外科手术基础，技术熟练， 可减少出血，加快手术进程，手术时间尽量在 60min 以内，不能超过 80min 同时，对于高龄、高危患者，手术时间应尽可能短，切除前列腺以不影响排尿为前提，若术中发现患者情况不好，应尽快结束手术[7]。个体化的手术方案：对合并严重内科疾病患者，仅作前列腺通道式切除，切除 5～7 点膀胱颈至精阜的前列腺组织，深达前列腺外科包膜，切出一直径约1.0～1.5 cm 的隧道，但对突入膀胱内的前列腺组织，尤其是中叶增生一定要切除干净，切出的通道要平整、光滑、宽大、若病情平稳，则依次切除左侧叶、右侧叶及12 点的腺体组织及尖部[8]。术后常规使用镇痛泵，可防止膀胱痉挛，减少患者躁动，预防术后出血，避免因疼痛不适带来的心肺并发症。
综上所述，高龄老年不是手术的禁忌症，但是对于高龄老年患者要提高术前准备的要求，重视围术期对内科全身性疾病的评估、检查、预防和治疗[9]。严格掌握手术适应证，重视并加强个体化围手术期处理的基础上，行经尿道前列腺双极电切术，手术安全有效，值得临床推广。
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