全胸腔镜下手术在非小细胞肺癌治疗中的应用

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【摘要】 目的：探讨全胸腔镜下非小细胞肺癌根治手术的治疗体会。方法：选取2009年1月-2013年12月在笔者所在医院接受治疗的非小细胞肺癌患者100例，分别将其分为观察组与对照组，每组各50例。观察组行全胸腔镜下手术；对照组患者行开胸肺癌切除术。分析两组患者在治疗过程中的死亡率、并发症发生率及手术时间等手术指标。结果：两组患者手术均顺利完成，两组患者手术操作时间、摘除淋巴结数等指标比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组患者具有术中出血量少、后期住院时间短及并发症发生率低等临床特点，与对照组比较差异均有统计学意义（P

【关键词】 全胸腔镜； 手术； 肺癌； 治疗； 应用

中图分类号 R734.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）18-0029-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.18.015

近年来，随着医学技术的不断发展，胸腔镜手术在肺部疾病治疗获得了广泛的应用。不论是肺叶切除术或食管切除术，均已获得了显著的成就。对于胸腔镜肺叶切除术，其主要分为传统术式及单向术式两种类型[1]。目前，临床以肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫术作为非小细胞肺癌治疗的标准术式。在此次调查中，笔者所在医院重点分析了全胸腔镜下手术在非小细胞肺癌根治中的应用情况，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月-2013年12月在笔者所在医院接受治疗的非小细胞肺癌患者100例，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，观察组50例患者中，行全胸腔镜下传统式手术治疗患者28例，行全胸腔镜下单向式手术患者22例。传统术式组患者28例，其中男20例、女8例，年龄37～75岁，平均（60.2±2.5）岁；单向术式组患者22例，其中男16例、女6例，年龄36～76岁，平均（61.4±3.0）岁。传统术式组中，行左肺上叶切除患者5例、左肺下叶切除患者9例、右肺上叶切除患者11例、右肺下叶切除患者3例。单向术式组中，行左肺上叶切除患者6例、左肺下叶切除患者6例、右肺上叶切除患者7例、右肺下叶切除患者3例。对照组患者50例，男30例、女20例，患者年龄为40～75岁，平均（63.4±2.5）岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者行传统的开胸肺癌切除术。

观察组取全胸腔镜下手术，具体操作如下：患者术中取健侧90°卧位，以双腔气管插管，健侧单肺通气。术中麻醉方式为静脉复合全身麻醉。作胸腔镜观察孔，孔位置为腋中线与腋前线之间第7肋间。孔径长度为1.5 cm。作主操作孔，孔位置为腋下第4肋间，孔径长度为3～5 cm。作副操作孔，孔位置为腋后线与肩胛下角线之间第9肋间，孔径长度为1.5 cm。

传统术式组患者的肺叶切除顺序为：（1）对于右肺上叶切除者，切除次序分别为肺静脉、肺动脉、水平裂、肺动脉后升支、不全肺裂与支气管；（2）对于右肺中叶切除患者，切除次序分别为肺静脉、斜裂水平裂交界处、肺动脉、不全肺裂与支气管；（3）对于右肺下叶切除患者，切除次序分别为肺静脉、斜裂、肺动脉、不全肺裂与支气管；（4）对于左肺上叶切除患者，切除次序分别为肺静脉、肺动脉、斜裂、肺动脉后升支、不全肺裂与支气管；（5）对于左肺下叶切除患者，其切除次序分别为肺静脉、斜裂、肺动脉、不全肺裂与支气管[2]。

单向术式组患者主要手术操作如下：解剖肺门部位软组织，解剖时从最表浅的结构开始，离断逐渐暴露出的结构，依次推进，一直深入，后处理肺裂，处理时无需将肺叶上下来回的翻动。行上、中叶切除时，以从前向后单方向推进法；行下叶切除时，行从下向上单方向推进法。在处理肺门时，需遵循肺静脉、支气管、肺动脉至肺裂游离与离断顺序进行处理。在处理右肺上叶时，需先游离上肺静脉，由副操作孔内置入切割缝合器，并离断右肺上静脉。并游离上肺动脉的各个分支。完成后游离至上叶支气管，将其离断[3]。最后视患者的肺裂发育情况对其进行游离切割处理。处理肺门时，主要的游离工具为电凝钩，并辅以吸引器。以腔镜直线切割吻合器处理血管、支气管及叶间裂。肺叶切除后将其从主操作孔取出，并清扫纵隔淋巴结。

1.3 观察指标

比较两组患者的病死率及并发症发生率，同时比较两组患者的手术时间、术中出血量、摘除淋巴结数及后期住院时间等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料（两组患者的手术时间、术中出血量、摘除淋巴结数及后期住院时间）以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料（病死率及并发症发生率）比较采用字2检验，P

2 结果

2.1 病死率分析

观察组与对照组患者均顺利完成手术，两组患者均无病死情况发生。

2.2 三组患者的手术时间、术中出血量、摘除淋巴结数、后期住院时间比较

笔者所在医院对观察组中的传统术式组患者与单项术式组患者的手术时间、术中出血量、摘除淋巴结数及后期住院时间比较，两组患者在上述指标上差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组与对照组在手术时间及摘除淋巴数等指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。但观察组的两组患者的术中出血量与住院时间与对照组比较差异均有统计学意义（P

表1 三组患者手术时间、术中出血量、摘除淋巴结数及后期住院时间比较

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 摘除淋巴结数（个） 住院时间

（d）

传统术式组（n=28） 164.5±37.8 168.9±76.2 13.9±8.0 12.8±3.4

单向术式组（n=22） 158.9±36.8 137.8±82.8 12.8±6.8 11.9±3.0

对照组（n=50） 169.8±38.0 228.9±83.9 13.9±6.4 16.0±2.5

2.3 并发症发生率比较

观察组患者无明显并发症发生；对照组出现术后切口感染4例，其并发症发生率为8%，差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 非小细胞肺癌的规范化治疗

随着医学技术的不断发展，临床上对于Ⅰa～Ⅲa非小细胞肺癌的治疗逐渐形成以根治性手术为主的治疗趋势，同时于术后为患者辅以化疗或放疗，可在极大程度上促进患者的恢复。目前，临床上以肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫术作为非小细胞肺癌治疗的标准术式。其原因为若无法彻底清除纵膈内可能隐藏着的淋巴结，那么术后复发几率将明显上升。因此在肺叶切除术中行纵隔淋巴结清扫，可使得疾病的复发几率显著下降。

3.2 全胸腔镜下行肺癌根治术的特点

全胸腔镜术式的发展为许多肺部疾病患者带来福音，全胸腔镜下的肺癌根治术具有创口小、术后恢复快、不损伤肌肉神经系统等优势，可明显降低患者术后并发症的发生率，促进患者的术后康复。在行胸腔镜肺癌根治术过程中，亦需保障术后可彻底清除淋巴结，并做好处理术后大出血的准备。胸腔镜行肺叶切除术对淋巴结清扫可起到一定的辅助作用，因胸腔镜的作用，胸腔内的任一部位均可显现，并可通过放大作用以发现隐匿的淋巴结，由此说来，较传统的开胸手术而言，全胸腔镜下肺癌根治术中淋巴结清除将更加彻底。但值得注意的是，对于明显肿大的淋巴结，行切除术时会破坏其包膜，增加了肿瘤种植的几率。因此，全胸腔镜下肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫术更适用于无淋巴结明显肿大的患者[4]。且加之因医学设备的限制，目前只有国内大型医院可开展全腔镜手术，并对手术操作者存在较高的标准要求，因此在实施全胸腔镜过程中，不乏转为开胸手术治疗的病例存在。较传统的开胸手术而言，其对于肺门的解剖结构受操作意识观察角度与距离的影响，因此行全胸腔镜下手术时，我们的手术切口会移至腋前线第4肋间。以便于更贴近肺门，方便手术操作。术中所做的副操作孔位于第8、9肋间腋后线与肩胛线之间，以便腔镜直线切割吻合器更好的处理血管。此外，操作过程中通常先处理肺静脉，主要原因为其所处的位置较为表浅，未与周围组织产生过多的粘连，切断容易。且将其切断后可更加利于对肺动脉与支气管的处理。在处理肺动脉时难度则明显增加，由于肺动脉的主干旁与分支间多存在淋巴结，镜下处理操作不易，难度明显增加。对于这类情况，在处理过程中应先摘除淋巴结，而后再游离动脉血管，可明显提高治疗的安全性。游离的血管长度应尽可能地延长，以便缝合切开器更加容易置入。若患者出血量明显增加，则通过压迫止血法进行止血处理，并立即清除视野，而后可通过镜下缝合或钛夹夹闭等方式进行止血。若上述止血方法无效，医师则需及时将患者转为开胸治疗，提高手术治疗的安全性。

3.3 单向式全胸腔镜肺叶切除术的优势

单向式全胸腔镜肺叶切除术不受传统手术步骤的影响，实施起来较为容易，且操作更加的简单、方便。单向式全胸腔镜肺叶切除术的操作优点：自始至终均由一个方向向内推进，既无需进入肺实质，亦避免了对肺组织造成撕裂或切开，不易损伤肺实质、且在处理肺裂时，亦不必担心受到支气管或肺血管的干扰，此时以全胸腔镜直线切割吻合器进行离断时则相对容易，降低术后肺漏气等并发症的发生。尤其对于肺裂发育不全的患者，无需在发育不全的肺裂中游离肺动脉，可减少术中出血时间的发生，并缩短手术时间，减小了手术的危险性。

由此次调查结果可知，两组患者均顺利完成手术，无病死患者或严重并发症的发生。且通过观察两组患者的手术时间、术中出血量、摘除淋巴结数及住院时间等指标，发现观察组与对照组在手术时间及摘除淋巴数等指标上无显著差异，但观察组患者的术中出血量、住院时间与对照组比较差异均有统计学意义（P

参考文献

[1]孟龙，姜远瞩，杜贾军，等.全胸腔镜肺癌切除术在肺癌治疗中的应用[J].医学与哲学，2011，32（18）：14-15，36.

[2]潘铁文.全胸腔镜肺癌切除术的技术分析与趋势[J].医学与哲学，2011，32（18）：16-17，39.

[3] Villamizar N R，Darrabie M D，Burfeind W R，et al.Thoracoscopiclobectomy

is associated with lower morbidity compared withthoracotomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138（2）：419-425.

[4]蒋伟，奚俊杰，王群，等.全胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫的探讨[J].中国微创外科杂志，2012，12（11）：969-972，975.

（收稿日期：2015-02-21） （编辑：金燕）