跨区域联合一体皮瓣修复四肢大面积皮肤组织缺损的临床疗效

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【摘要】 目的：探讨跨区域联合皮瓣修复四肢巨大面积复合组织缺损的临床效果。方法：总结5年来四肢超大面积复合组织缺损病例34例，分别采用早期创面VSD覆盖后二期修复16例；两块皮瓣分期组合修复13例；跨区域联合皮瓣修复5例。结果：采用创面VSD覆盖后创面二期植皮或皮瓣修复平均住院69 d，后期瘢痕增生严重，功能重建困难。两块游离皮瓣串联或并联修复平均住院45 d，其中2例术后一块皮瓣坏死，二期腹部带蒂皮瓣修复，后期功能重建后恢复较满意。跨区域联合皮瓣修复平均住院23 d，在三种术式中其后期外形、功能恢复最好。结论：跨区域联合皮瓣游离移植修复四肢巨大面积复合组织缺损，同时一期部分功能重建，临床效果满意。

【关键词】 组织缺损； 联合皮瓣； 移植； 修复

中图分类号 R641 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）24-0021-03

The Effectiveness of Cross-regional Flap in Repairing Large Tissue Defect in Limbs/WANG Mao-rong，CHEN Fu-sheng，LI Jun，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（24）：21-23

【Abstract】 Objective：To explore the effectiveness of cross-regional flap in repair of ultra-long complex tissue defects in limbs.Method：The cases of large area of composite tissue defect in limbs in the past five years were summarized.The wound of 16 cases were covered firstly by the VSD then repaired in the second stage，13 cases were repaired by combined piece of skin flap in installment，5 cases were repaired by cross-regional joint flap.A total of 34 cases.Result：The average length of stay was 69 days when using the way of skin graft or skin flap to repair after VSD covering.What’s more，the scar hyperplasia was serious in the later period and function reconstructive became more difficult.The average days in hospital were 45 days when using two series free flaps or parallel free flap to repair.There was a flap necrosis in 2 cases，and abdominal pedicle skin flap was performed to repair，the reconstructive function and recovery were satisfied.The average hospitalization was 23 days when using cross-regional flap to repair and the functional recovery and appearance were the best in these three kinds of operation.Conclusion：It could get a good clinical effect when using free cross-regional flap transplantation to repair large area of composite tissue defect and reconstruct function of limbs.

【Key words】 Tissue defect； Conjoined flap； Transplantation； Wound repair；

First-author’s address：Wenzhou Hospital of Hand and Foot Surgery，Wenzhou 325000，China

四肢大面积软组织缺损，常合并有骨、关节、肌腱、血管、神经的损伤和，如不及时采取一定措施覆盖创面，则可导致深部组织进一步坏死、感染，将严重影响患肢功能，临床治疗较为棘手[1]。传统的单一皮瓣修复范围有限，结合VSD装置使用，使开放的创面变为闭合性创面，能有效防止污染和交叉感染，但后期瘢痕增生严重，给肢体功能重建和恢复带来一定困难。采用几个皮瓣联合起来进行修复，收到较好的效果，但需吻合多组血管，增加了手术的难度和风险，影响手术的开展和推广[2]。跨越解剖学供区，将相邻供区的部分和全部组织一并切取，形成超大或超长的跨区域联合一体皮瓣修复创面，为四肢巨大的皮肤软组织缺损修复提供了一种损伤轻、操作简单、风险小的手术方式[3]。笔者所在医院2008年10月-2013年10月收治34例四肢大面积复合组织缺损患者，分别采用创面VSD覆盖后创面二期植皮+岛状（带蒂）皮瓣修复16例；两块游离皮瓣串联或并联一期或分期修复13例；跨区域联合皮瓣一期修复+部分功能重建5例，综合临床治疗过程及功能回访进行简单分析对比，采用跨区域联合一体皮瓣游离移植修复，同时一期部分功能重建，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共34例，男29例，女5例；年龄19～56岁，平均38岁。其中合并多发骨折伴主干神经、血管损伤13例，其中5例伴5～17 cm胫骨或桡骨缺损；肢体大范围碾挫脱套伤12例；合并一侧动力肌群缺损5例；热压伤Ⅲ度烧伤4例。采用创面VSD覆盖后创面二期植皮+岛状皮瓣修复11例，采用创面VSD覆盖后创面二期植皮+带蒂皮瓣修复5例；两块游离皮瓣串联一期游离移植9例，两块游离皮瓣分期游离移植组合修复4例；跨区域联合皮瓣一期修复+部分功能重建5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 早期采用创面VSD覆盖后二期修复 急诊清创、骨折复位固定、断裂肌腱修复后，皮肤缺损创面采用VSD覆盖负压引流，待创面肉芽组织生长良好，骨和肌腱处局部转移皮瓣修复，其余部分游离植皮。

1.2.2 两块皮瓣分期组合修复 急诊早期，部分创面采用一块游离皮瓣或腓骨皮瓣覆盖同时桥接主干动脉及伴行静脉，其余创面旷置，待病情稳定、远端肢体血运良好，二期扩创，根据皮肤缺损范围，采用游离皮瓣或带蒂岛状皮瓣组合修复创面。

1.2.3 跨区域联合皮瓣一期修复+部分功能重建 彻底清创，切除污染严重的软组织以及呈马尾状损伤的肌腱。然后将骨折复位，用钢板或克氏针固定。采用肌腱（肌肉）转位重建伸拇、伸指、伸腕功能。创面一期用股前外侧及髂腹股沟跨区域联合一体皮瓣游离移植修复。

2 结果

采用创面VSD覆盖后创面二期植皮或皮瓣修复16例，二期通过2次创面中厚皮片游离植皮，创面愈合8例；通过3次创面中厚皮片游离植皮创面愈合4例；通过2次创面中厚皮片游离植皮+腹部带蒂皮瓣修复创面愈合3例；通过2次创面中厚皮片游离植皮+交腿皮瓣修复创面愈合1例；平均住院69 d，后期瘢痕增生严重，肢体功能差，1例行踝关节融合，手功能功能重建困难，患者满意度较差。采用两块游离皮瓣（腓骨皮瓣）一期修复创面9例，其中1例小腿、踝部、足背皮肤缺损，两块股前外侧游离皮瓣串联修复，术后第3天足背、内踝处皮瓣动脉危象，探查后无明显好转坏死，二期交腿皮瓣修复；患者肢体碾挫伤，皮肤缺损合并主干血管损伤，手（足）部血运障碍，一期分别采用股前外侧和小腿内侧游离皮瓣修复创面、桥接主干动静脉。碾挫伤皮肤继发性坏死，肌腱、骨外露；二期游离皮瓣修复4例，其中1例小腿后侧及足跟部皮瓣修复后，因静脉回流障碍坏死，交腿皮瓣修复。平均住院45 d，后期经功能重建及皮瓣修整后，恢复部分功能，患者较满意。前臂背侧、手背及肘部前外侧超长面积皮肤、肌肉、肌腱缺损，采用肌腱（肌肉）转位，一期部分功能重建，创面游离股前外侧及髂腹股沟跨区域联合一体皮瓣修复5例，皮瓣全部顺利成活。平均住院23 d，后期外形、功能恢复良好，患者满意。

3 讨论

3.1 肢体严重创伤大面积软组织缺损修复方法的选择

各种严重外伤导致的肢体大面积软组织缺损，不仅创面巨大，失血较多，而且多合并骨折或骨缺损）及肌肉（肌腱）、肢体主干神经、血管的严重损伤或缺损，一般对此类损伤的急诊处理：先清创、内固定、肌肉、肌腱、神经修复，血管吻合或血管移植以重建肢体的血运[4]。如果长段的血管缺损合并皮肤及周围软组织缺损，则应采用带穿支主干的游离组织瓣移植桥接血管，并覆盖的神经、肌腱及骨组织避免因创伤严重、皮肤肌肉缺损过多造成吻合或移植的血管既没有良好的基床，也没有良好的软组织覆盖，极易造成血管延迟栓塞或血管破裂大出血等并发症，远端肢体坏死。如一时难以判定的损伤组织暂予保留，待坏死组织界线明显后再做扩创、组织瓣移植修复[5]。创面旷置容易导致深部组织感染，局部组织炎性水肿、血管顽固性痉挛、弥散出血等，而影响延期组织移植手术的成功率。

VSD联合皮瓣移植，可早期使开放性创面变为闭合性创面，将传统的点状引流变为全方位的持续引流，压力分布均匀，有效防止污染和交叉感染，减轻组织水肿，加速创面肉芽组织生长。许多学者对其促进创面愈合的作用进行了基础及临床应用研究，充分肯定了其优越性[1]。但在临床使用过程中也存在一些较难克服的问题：（1）创口内肌肉损伤较重，肌肉创面较大，VSD负压引流容易导致创面大量出血。（2）损伤范围较大，失活组织继发性坏死、液化及血凝块阻塞，使引流失效。（3）肌肉损伤严重，使用VSD装置，创面植皮，后期瘢痕增生明显，不利于功能重建，影响患肢功能恢复。

两块皮瓣一期或分期组合修复创面，对肢体复杂组织损伤，特别是合并主干血管长段碾挫栓塞的患者，可谓最佳选择。（1）清创时不必担心组织缺损过多，对估计坏死可能性极大的损伤皮肤、肌肉等组织予以切除。（2）可利用移植的组织瓣的主干血管桥接损伤血管；（3）组织瓣既可提供良好的血管基床，又可有效地覆盖创面，尽可能减少血管延迟破裂出血或栓塞的可能。（4）骨皮瓣移植，有利于骨支架的固定。（5）充分覆盖创面，减少创面瘢痕形成，为二期手术探查功能重建提供更好的软组织条件[6]。但创面过大，传统的单一皮瓣很难满足修复，采用多皮瓣组合修复时，困难较多。（1）一期两块游离组织瓣移植，需吻合多组血管，血管走行距离较长，容易迂曲、栓塞，且手术时间长，对严重创伤失血量大的患者增加了创伤的危险和手术的风险。本组1例患者急诊两块游离组织瓣串联移植，术后远侧一块血管栓塞坏死。（2）分期组织瓣组合移植可有效避免皮瓣下组织继发性坏死，引流不畅，感染，但二期受区多瘢痕增生，血管闭塞，宜选择带蒂、岛状皮瓣修复，更加限制了创面修复范围。

选择股前外侧及髂腹股沟联合一体皮瓣游离移植，适合超长面积皮肤、软组织缺损修复，术中不需变动，同一部位切取皮瓣，位置表浅，血管解剖恒定，手术操作简便，可切取面积较长，本组病例中，皮瓣最长达50 cm。手术时间短，可避免皮瓣串联或并联移植的风险，又满足四肢超长复合组织缺损一次性修复目的，并可同时进行肌腱转位、移植，部分功能重建，缩短病程，早期进行手功能锻炼。避免二次修复时因肌腱缺损、粘连、瘢痕形成、肌肉萎缩等造成修复困难、功能欠佳的问题[7-8]。但皮瓣切取较大时，受区必须有两套供血的动静脉。

3.2 手术注意事项

（1）四肢大面积皮肤软组织缺损，多合并不同程度骨折，甚至主干血管损伤，肢体血运障碍，合理安排手术人员，尽可能短的时间内恢复肢体血供。（2）受区处理必须由经验丰富的医生担任，条件允许同时进行肌腱转位、移植，部分功能重建，缩短病程，可早期进行肢体功能锻炼。（3）内固定以安全、有效为原则，一般不宜做复杂的内固定，如采用骨瓣桥接，内固定以螺丝固定，再辅以外固定支架固定，固定效果确切。（4）深部组织创面要用组织瓣有效覆盖，为血管、神经等提供良好的基床，也为二期功能重建提供有效的皮肤软组织条件。只有深筋膜浅层组织缺损，肌肉组织尚好的创面，可用全厚皮片植皮，功能影响甚少，可减轻手术创伤。（5）股前外侧及髂腹股沟联合一体皮瓣切取后，供区下腹部植皮容易坏死，将皮片与腹壁分散缝合，并留长尾线贯穿纱包加压固定，效果良好。但髂前上棘部早期容易磨破，要加以保护。

综合分析本组34例四肢大面积皮肤软组织缺损患者急诊处置、后续治疗及远期功能随访，笔者认为，急诊早期对患者伤情综合分析，正确评估，选择合理的手术方式是重中之重。跨区域联合一体皮瓣游离移植修复四肢大面积复合组织缺损，同时一期部分功能重建，是一种操作相对简单易行、手术风险相对较小、临床效果满意、适合推广的手术方法。

参考文献

[1]丰波，武宇赤，张志，等.负压封闭引流联合游离皮瓣修复四只大面积软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2011，34（6）：496-498.

[2]范启申.联合皮瓣修复上肢巨大皮肤软组织缺损现状与进展[J].实用手外科杂志，2010，20（4）：243-248.

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[7]叶碧武.游离皮瓣修复手背软组织缺损及功能重建的临床疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（20）：40-41.

[8]侯书健，程国良，方光荣，等.前臂严重复合组织缺损的急诊修复与一期功能重建[J].中华显微外科杂志，2006，29（5）：325-327.

（收稿日期：2014-04-14） （编辑：何玉勤）