经腹输卵管结扎困难159例分析
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【关键词】 输卵管结扎 妇产科
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腹式输卵管结扎是一种安全、有效、成功率高，术后病人恢复快，并发症少，是目前较成熟的绝育方法。目前仍以小切口为主，但部分受术者因炎症粘连或妇科手术等各种原因，导致输卵管结扎进腹、找管、提管困难甚至有1条或2条输卵管无法结扎，达不到绝育目的。我站1998年至2006年行输卵管结扎3 272例中遇结扎困难病例159例，现就其相关资料，进行回顾性分析，探讨导致困难的原因，提高开展计划生育优质服务的技能。
1 资料和方法
1.1 一般资料 为1998年至2006年来我站要求落实计划生育结扎手术政策的育龄妇女3 272例，年龄23～40岁，平均31岁;平均产次2.1次;平均孕次4.5次。其中遇159例结扎困难。
1.2 方法 术前常规检查，必要时行盆腔超声检查，重点扫描子宫、附件位置，形态、大小，有助于术中切口的选择有关键指导作用[1]，术中操作困难者，记录处理方法和结局。
2 结果
2.1 术中操作困难类型及处理、结局
2.1.1 盆腔炎症 159例中，因盆腔炎症导致子宫与相邻盆腔、网膜及宫旁其他组织粘连，引起输卵管一侧粘连或双侧粘连，导致找管、提管困难者61例占38.36%，进入腹盆腔探查子宫、附件后发现有粘连者采取适当扩大切口，分离粘连或直视下避开粘连带等方法处理，仍有13例无效找到输卵管，仅结扎一侧管，有3例放弃手术未扎。
2.1.2 剖宫产史及其他妇科手术史 有剖宫产史者20例占12.58%，宫外孕手术后9例占5.70%，结扎后再通复扎8例，占5.03%，其他手术7例占4.40%，因子宫与腹膜、前腹壁以及宫旁组织粘连，瘢痕增生、腹壁层次不清、腹膜难以打开，易损伤组织，采取适当延长切口，越过原瘢痕在对侧经前鞘进腹取管[2]，分离结扎粘连、找管、扎管，仍由于粘连广泛，手术时间长、受术者不能忍受疼痛，1例放弃手术，3例一侧输卵管畸形。
2.1.3 盆腔包块及输卵管异常 输卵管积水、囊肿22例占13.90%，由于该对象均为产褥期结扎未做妇检，仅有2例有超声检查，术前诊断卵管囊肿，采取硬膜外麻醉行结扎手术，其中2侧因小切口，包块过大，不同意延长切口或采取其他麻醉方法而放弃手术。1例结肠膨大，无法进腹检查放弃手术，1例双角子宫常规检查双侧输卵管，扩大延长切口，未发现有多余输卵管，其中8例输卵管异常者，占5.03%，有2例无伞端，6例输卵管峡部缺如，占3.79%，采取切除物要看清是否有管腔[3]或找到伞端再结扎。
2.1.4 过度肥胖 本文有20例过度肥胖受术者，占12.58%，由于腹壁脂肪沉积厚，常规小切口下，手术视野暴露不清，加上受术者过度紧张，配合不好，进入腹腔找管困难，2例放弃手术，其余者采取延长切口处理。
3 讨论
3.1 慢性盆腔炎与输卵管结扎的关系 盆腔炎症发生于产后或流产后或放置、取出宫内节育器、人工流产等宫腔内手术时消毒不严格或经期不注意卫生，使病原微生物侵入生殖器官而引起炎症，也可以由于周围器官的炎症蔓延而来，如腹膜炎、阑尾炎等[4]，根据症状及体征、诊断较容易，但亦有无明显含盆腔炎病史及阳性体征，诊断较困难者，妇科检查及腹部外科触诊，可有包块、压痛、附件增厚等，超声检查有一定的帮助作用。盆腔炎是输卵管结扎术的禁忌证，但由于术前妇检时受术者表示疼痛的可信度有时不会被检查者采信，或检查者的技术熟练度不够，或无明确的盆腔炎病史等原因，容易造成误诊，有些受术者是产褥期不宜妇检，有的甚至拒绝妇检者，本文有术前检查子宫活动度差的30例提示可作为高度怀疑盆腔炎症的依据，建议采取硬膜外麻醉下结扎或者选择男性输精管结扎术。
3.2 人工流产手术与输卵管结扎的关系 人工流产是一种创伤性的手术，人流与盆腔炎的关系早有定论，人流次数越多，发生炎症的几率就越大，给输卵管结扎带来一定的困难，本文中有人流史者139例，其中最多的达6次，提醒受术者应尽量避免非意愿妊娠情况。
3.3 妇科手术与输卵管结扎的关系 近年来，随着剖宫产指征扩大化，剖宫产妇女逐年增多[5]，有剖宫产史要求输卵管结扎者增多，临床中经常见到剖宫产后造成医源性子宫形态和位置异常，有的子宫甚至与前腹腹膜粘连导致宫体达脐下，宫颈异常狭长，这给输卵管结扎术带来很大的困难，已经引起广大临床工作的重视[6]。剖宫产术后横式切口、粘连改变子宫位置形态几率较多，建议医务工作为了今后的计划生育工作，剖宫产术式以直切口为宜，如果是第二胎剖宫产，若胎儿情况正常，应考虑同时行输卵管结扎术，以免给后来的工作带来困难;若是横式剖宫产切口，应考虑在硬膜外麻醉下行输卵管结扎或建议男性输精管结扎术。另外，宫外孕及其肿瘤术后应选择切口位置及麻醉，否则导致不能结扎的可能。
3.4 过度肥胖与输卵管结扎的关系 随着生活水平的提高，肥胖受术者增多，体型肥胖、腹壁脂肪沉积厚、腹膜薄、弹性较差，腹膜前脂肪很多，腹腔内肠管、网膜拥挤于腹膜下[7]，给输卵管结扎带来一定难度，常规妇检难以探及子宫位置及盆腔情况，应进行超声检查，局麻下小切口难以完成手术，建议采取腹脊外麻醉下行输卵管结扎或采取男性输精管结扎术。避孕节育的知情选择以及妇女对生殖健康的日益重视，对从事计划生育技术工作的优质服务提出了更高、更严的要求，要求计生医务人员不断提高诊疗技术水平，精益求精，才能够更好地为育龄妇女生殖健康服务，促进计生工作的发展。
【参考文献】
1 尚志华，刘培洪.剖宫产后经腹输卵管绝育术的切口选择.中国计划生育学杂志，1998，2(6)：84.
2 伯广宝.269例剖宫产后行输卵管结扎术的临术分析.中国计划生育学杂志，2005，126(13):747-748.
3 黄华来.输卵管结扎未获成功52例原因分析.中国计划生育学杂志，2004，8(12)：491.
4 乐杰.妇产科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1980，256-264.
5 李源，赵艳晖，孙波，等.剖宫产指征的变迁及其影响因素.中国妇幼保健，2007，22(1)：30-33.
6 殷桂兰.b超右引导困难性宫腔操作中的应用.生殖与避孕，2001，21(2)：119-20.
7 吴华来.经腹输卵管结扎术腹膜的判断、识别和处理.中国计划生育学杂志，1998，2(6):85-86.
作者：何百华 余新娥 作者单位：246401 安徽，太湖县计划生育服务站