保基本原则下的总额控制指标体系

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇保基本原则下的总额控制指标体系范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

摘 要 调研大型定点医疗机构发现，部分医师对于基本医疗保险重在保基本认识不足，没有根据病人的医疗费用支付能力实施合理治疗，加重了病人医疗费用负担。实证分析发现，住院人次是影响基金支付的主要因素，理应成为医保监管重点。在保基本原则下，总额控制应建立二级指标体系，把住院人次、次均住院费用、个人自付比例和重患比例作为控制指标，通过对中间指标的监管引导定点医疗机构加强过程管理，提高管理的科学性。

关键词 保基本 总额控制 合理治疗 指标体系

我国社会医疗保险短期内实现全民医保，保障程度不断提升，成就在世界保障史上是绝无仅有，令世界叹服。但应清醒地认识到，随着人口老龄化、医疗技术进步、全民医保释放的被业界称为井喷式医疗需求加剧了基金负担，医保可持续发展面临严峻挑战。部分地区医保管理陷入基金支付越多，病人医疗费用负担非但没有减轻，反而不断加重的困境。因此，在实现医保更加公平可持续的总目标指引下，坚守保基本原则，实行总额控制管理成为医保管理的首要工作。

一、保基本原则的内涵

2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》颁布，其中第三条规定，社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。保基本可理解为保基本医疗需求，即指人们对于生命和健康的基本要求，是根据“以收定支、收支平衡”原则来决定的参保者的有效医疗需求。随着全覆盖目标的达成，保基本成为全覆盖、多层次和可持续的基础和保证，成为今后我国社会医疗保险制度应坚持的首要原则。2011年人社部出台《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出推进付费方式改革必须把握保障基本原则，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。

二、实证分析

为了保证医保基金被合理使用，医保实行总额控制时通常采用多项指标对定点医疗机构的医疗行为进行监控。结果发现，指标设置过少，容易出现监管漏洞，导致基金流失。指标设置过多往往让定点医疗机构无所适从，难以把握关键指标，既增加医保管理负担，也不利于提高管理效率。因此，从多项指标中选择关键指标，构建科学合理的指标体系是实行总额控制的前提。

（1）指标选择。本着科学性、实用性和可获得性原则，以该市总额控制使用的日常管理指标为依据选择指标。住院统筹基金Y（单位：万元）作为因变量，指标呈现较快的上升趋势。住院人次X1（单位：人次）是用于分析住院人次变化对统筹基金支出的影响。次均住院费用X2（单位：元）用于分析平均每次住院费用对基金支出的影响，在数量上等于住院总费用除以住院总人次。个人自付比例X3用于衡量病人的住院费用负担。数据选择的时间是2012年7月至2015年6月。

（2）Granger因果检验。Granger因果检验是判断一个变量是否是另一个变量变化的原因。采用Eviews6.0进行分析。从表1可以看出，住院人次Granger引起住院统筹基金，这与住院人次增加引起住院统筹基金支出增长的事实是相吻合的。说明住院人次是住院统筹基金增长的内因，是主要原因，应该重点监管。次均住院费用和个人自付比例不能Granger引起住院统筹基金。

三、政策建议

医保选择关键指标作为控制指标，建立科学指标体系，是实现高效管理的前提，也是实现医保管理目标的重要保证。

（1）减少不合规住院人次是控制医保基金过快增长的主要途径。对该市历史数据分析发现，住院统筹基金增长中有70%是由于住院人次增加引起的。当前大型定点医疗机构普遍扩大规模，对新住院楼医师诊疗行为的网上审核和现场检查加大力度，对于构成骗取医保基金的行为加大处罚，只有当不合理医疗行为产生的机会成本大于收益时，相关定点医疗机构和医师才能加强自律，规范医疗行为。

（2）构建科学完备的指标体系，提高指标管理的有效性。指标体系可以包括控制指标和中间指标两个层次。控制指标是指标管理的最终目标。通过管理中间指标实现指标管理最终目标，因此中间指标应具有可测性、相关性和易控性等特点。1）按照保基本原则，设置住院人次、次均住院费用、个人自付比例、重患比例为控制指标。通过住院人次和次均住院费用指标实现控制住院总费用，通过个人自付比例指标达到控制病人医疗费用负担，最终实现基金支付和减轻病人医疗费用负担并举。尽管次均住院费用和个人自付比例不能Granger引起住院统筹基金，但是日常管理告诉我们，如果不对这两项指标进行控制，住院总费用增长和病人住院费用负担将会失控，保基本目标会因此落空。总额控制容易导致推诿重症患者，出现“大医院治小病，小医院不治病”，因此增加重患比例，并与预算挂钩，有利于鼓励定点医疗机构积极收治重症患者。2）设置中间指标。中间指标为定点医疗机构加强日常管理提供依据，将其作为基金年初预算和年终决算的参考指标，有利于引导定点医疗机构加强过程管理，提高管理科学性、有效性。对应住院人次指标，设置人次人头比和住院率指标，作为中间指标，防范定点医疗机构分解住院，以及降低入院标准，诱导门诊病人进行住院治疗。对应个人自付比例指标，设置甲占比和自费比例为中间指标。对应次均住院费用指标，设置药品费用占比、检查费用占比、耗材费用占比、平均住院日等中间指标。

总的来说，医保实行总额控制管理，引导定点医疗机构和医师遵循保基本原则，根据病人医疗费用可支付能力实现合理治疗。对于一般支付能力的病人多使用目录内的药品和国产材料，保证病人看得起病，看好病，最终实现医保、定点医疗机构和病人多方共赢。

（作者单位为合肥市医疗保险管理中心）

[作者简介：张智剑，合肥市医疗保险管理中心居民医保管理科科长，研究方向：社会医疗保险管理。]

参考文献

[1] 陈滔，任仕泉，杨树勤，李良军，刘德成.住院医疗保险精算中预期住院费用和天数估计[J].中国卫生统计，2001（6）.

[2] 高铁梅.计量经济分析方法与建模[M].清华大学出版社.

[3] 刘允海.探讨医保精细化管理之道[J].中国医疗保险，2013（12）.

[4] 王东进.守住底线保好基本[J].中国医疗保险，2014（1）.

[5] 张在来，金芳，陈鹏.商业保险参与社会医疗保险的制度选择[N].中国保险报，2015-7-28.