急诊床旁超声引导下心包积液置管引流的临床价值

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摘要：目的 探讨急诊床旁超声引导穿刺置管治疗心包积液的临床价值。方法 应用迈瑞-M7便携式彩色多普勒诊断仪，对150例心包积液患者施行急诊床旁穿刺置管引流的资料进行回顾性分析。结果 150例床旁穿刺置管均成功，确诊为结核性心包积液75例，肿瘤性46例，尿毒症9例，心脏介入手术并发心包积液5例，不明原因15例。结论 急诊床旁超声引导下穿刺置管引流治疗心包积液，具有安全、成功率高、快捷、实时动态观察的优点，是目前诊断治疗心包积液的好方法。

关键词：急诊床旁；超声引导；置管；心包积液

心包积液是心包或全身疾病的局部表现或并发症。中、大量心包积液可引起急性心包填塞，危及患者的生命，必须及时穿刺抽液减压[1]。本文回顾性分析近5年来150例心包积液患者施行急诊床旁穿刺置管引流治疗的临床应用体会。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2010年8月～2015年8月心包积液患者150例，男性98例，女性52例，年龄21～74岁，平均49岁。全部病例超声心动图显示中～大量心包积液。其中大量心包积液110例，中等量40例。超声心动图舒张期心包腔积液深度1.5～4.8M。

1.2仪器与方法 应用便携式迈瑞-M7彩色多普勒诊断仪，探头频率3.5MHz配穿刺架角度可调。患者取平卧位或半卧位，最佳穿刺点位于左侧第四肋或第五肋间，锁骨中线内或外1.0～2.0M处[2]。或剑突下探测到心包积液最深的部位并避开肝脏。在患者体表作好穿刺标记，预算进针的深度及方向。具体步骤：①常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻后用18G穿刺针逐慢进针。②超声心动图监视进针深度及到达部位，针尖到达心包腔液性区内停止进针试抽吸，若抽液通畅置入导丝。③将中心静脉管沿导丝快速送入心包腔内10～15M退出导丝。④缝线固定中心静脉导管，接上无菌引流袋。首次放液300ml～600 ml，然后根据临床治疗的需要注入药物或放液减压，每次放液量200ml～400 ml。

2结果

150例在床旁超声引导下行心包穿刺置管术均成功，抽液量500ml 42例。抽液一次后胸闷、心悸症状明显缓解110例，抽液2次后临床症状明显好转40例。38例置管引流前有低血压、颈静脉怒张、奇脉等急性心包填塞体征，置管抽液后随即症状消失27例，明显好转11例。确诊为结核性心包积液7例，肿瘤性46例，尿毒症9例，心脏介入手术并发心包积液5例，不明原因15例。

3讨论

3.1随着彩色多普勒超声心动图仪趋于小型化、智能化，特别是便携式彩色多普勒超声心动图投入临床应用，成为了紧急协助心血管疾病及相关急症而进行床旁检查手段。急诊超声心动图能以床旁进行、快速、安全、能准确诊断心包的病变，为临床治疗决策提供重要诊断信息，尤其能快速判定急需心包穿刺治疗的患者。其穿刺准确、成功率高，明显优于临床医生传统盲穿，并且可以立即明确积液的性质（凝血、不凝血、积液、颜色等）[3]。对于急、重症和不便搬动患者赢得抢救时机。本组1例71岁女性患者，临床诊断前间壁心肌梗塞。冠状动脉造影示：左前降支中段两处狭窄分别85%、95%。临床行冠状动脉球囊成形术+冠状动脉支架置入术。术后1h患者出现胸闷、呼吸急促、心律加快、奇脉、血压下降为80/62 mmHg时，病情危急。临床考虑心包填塞急需床旁超声心动图检查。超声发现心包腔内大量心包积液，液性区最宽4.0M。右心房、右心室舒张期塌陷。超声诊断急性心包填塞，当即急行床旁心包穿刺置管引流术。引流出血性液体450ml，10min后患者血压回升为136/74 mmHg。胸闷、呼吸困难明显改善，病情转危为安。床旁穿刺置管引流术在病房实施，临床医师在场陪同，超声医师通过交流可以获取更详细疾病方面资料，使床旁超声心动图更有侧重性和针对性[4]，实施手术更有安全性。

3.2心包穿刺置管引流术是治疗心包积液的有效手段，特别是一经确诊为心包填塞的患者应快速实施该术。本组38例心包填塞者及时置管引流治疗效果非常显著。但心包穿刺是一项有危险的操作，致命性并发症高。如果操作不当可引起心律失常、冠状动脉损伤、心肌穿孔及血气胸[5]。为避免出现严重的并发症，我们的工作体会①宜左不宜右；因心底为大血管所在，一旦剌破不易止血，而心尖部为心肌组织，如穿刺针进入心壁或心腔退出后，其孔道可自行闭合不致出血。②宜下不宜上；剑突下进针穿刺易于成功，该区域穿刺不易损伤大血管及冠状动脉。本组有2例患者通过该区穿刺时偶刺入心腔，随即退针超声心动图检查未见液性区增宽，无不良现象出现，故认为剑突下进针置管引流是安全的。③宜短不宜长；当进针后有心包刺破感且进针的深度已达到或超过原超声进针的预测值，但仍没有液体流出，此时应停止进针。注意进针的距离一定要小于超声所确定进针的最大长度（超声的纵向分辨率差）[6]。同时在排除针管头堵塞的情况下探头作小角度左、右摆动一下，大部分患者可显示针尖的位置。④宜慢不宜快；置管引流速度要慢，尤其是大量心包积液及心包填塞的患者。心包内压力较大时，应注意适度调节开关，避免短时间内大量积液涌出，心包腔内压力骤降，大量血液回心速度快而导致肺水肿。⑤血性液体先验证后抽液；当抽出液为血性时马上要判定是否确为积液。将抽出液滴于纱布上，若中心为深红色斑点，外周呈浅红色晕圈，则为心包积液，常见为结核性或癌性积液。若为全血，滴于纱布则均匀扩散呈深红色斑点。血性液体新鲜易凝固应考虑来自心腔，应立即将穿刺针向外退至心包内。如液性区短时内增宽，应快速置入中心静脉管进行引流，并密切观察液性区域及病情变化。

3.3床旁心包穿刺置管引流术，患者只接受一次心包穿刺就可完成了病理标本收集并急救、诊断、病因治疗为一体[7]，避免了多次心包穿刺。在应用中也应注意一些存在问题，由于仪器体积小，荧屏的视野相对不宽，对心脏全貌及周邻结构视觉不尽如人意。病重、不宜变动、肥胖的患者检查声窗小，病房操作空间狭窄等多因素的干扰及影响，致使个别患者实施操作难度增大及难以获得优质的图像。因此，操作者在日常的工作必须熟练各按键的调节。例：穿刺针进入心包腔后采用局部放大观察针尖的位置。置放导丝及中心静脉管时图像适当缩小，以便整体观察导丝、中心静脉管所到达部位及识别心包与组织毗邻关系。由于病房的光亮度强，仪器的增益度适当稍调低。

综上所述，急诊床旁超声心动图穿刺置管治疗心包积液，具有安全、快捷、动态观察、可同步监测和调整导丝、导管的位置，提高穿刺成功率的优点[8]，是目前心包积液最安全较理想的诊断、治疗方法。

参考文献：

[1]顾兵、朱荣峰、郭建锋，等.超声引导下置管治疗心包积液[J].中国介入影像与治疗学，2010，7（2）：107-109.

[2]贾文凯，余泽辉，梁另双，超声引导下心包积液穿刺21例体会[J].人民军医，2009，52（1）47.

[3]李晓辉，王彩荣，高敬荣，等.急诊床旁超声心动图在临床中的应用[J].河北医学，2011，17（10）：1339-1342.

[4]吴惠宁、罗菊霞.床旁超声心动图在心血管危急症中的临床价值[J].临床超声医学杂志，2011，13（10）：709-710.

[5]倪旭鸣，许林海，黄思远，等.心包腔深静脉留置管引流治疗心包积液[J].心脑血管病防治，2012，12（3）227-229.

[6]胡义芹，赵爱君，张文君，等.超声引导下穿刺针倾斜10～15度心包积液穿刺术[J].河北医药，2010，32（13）：1778-1779.

[7]张林，熊明，张智，等.B超引导下中心静脉导管留置引流心包积液的临床探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（4）：499-500

[8]陈洁，赵萍，沈凌，等.床旁超声心动图应用价值探讨[J].临床超声医学杂志，2011，13（2）：135-137.