宫腔检查镜配合射频治疗异常子宫出血43例疗效观察
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文章编号：1003-1383(2008)01-0068-02中图分类号：R 711.7文献标识码：B
异常子宫出血是妇科常见病，占妇科门诊患者的20％～40％［1］，其病因复杂，多见于子宫内病变。射频子宫内膜去除术作为第二代子宫内膜去除术的一种，具有操作简单快捷，术中副反应及术后并发症少的优点，尤其适用于有严重内科并发症，不能耐受子宫切除及第一代子宫内膜去除术的患者。将其与宫腔检查镜联合使用，既提高了术前诊断率，又可降低术中因盲操作所造成的岛状子宫内膜的残留，同时并未增加术中术后并发症。我院将其运用于临床，取得较好疗效，总结如下。
资料与方法
1.一般资料 2002年5月～2006年5月共收治子宫异常出血有严重内科合并症患者43例，均为已婚患者，年龄26～55岁，均为无生育要求，保守治疗无效或不适合于保守治疗，不愿切除子宫，要求行宫腔检查镜配合射频治疗者，所有患者术前均行宫腔镜下活检，排除恶性病变；宫腔镜检查及定位活检是诊断异常子宫出血的金标准［2］。43例患者中功血28例，肌腺症6例，内膜息肉9例。合并血液系统疾病、心脏瓣膜置换术、肾功能衰竭者23例，合并高血压、糖尿病、扩张性心肌病20例。
2.方法 术前常规行B超和宫腔镜检查，了解子宫形态、大小及内膜情况，有无合并子宫肌瘤和肌腺症；了解宫腔内形态，取组织活检后行全面刮宫（子宫内膜薄化），将活检组织和诊刮物送病检。术前晚均自阴道放置海藻棒。术前15分钟静脉滴注杜非半量（杜冷丁50 mg，非那根25 mg），阿托品0.5 mg肌注，探宫腔深度和宽度，将探头放入宫腔，功率设定40 W，将内膜凝固器送到宫底，接通开关，行功血和内膜息肉的治疗，依次刮凝宫腔两周，速度以4～6秒移动1 cm为宜，宫腔镜下见宫腔内膜层变为棕黄色，对于漏凝和灰白色区域，重复刮凝,使整个内膜均匀变为棕黄色。在B超监视下，将凝固器穿刺入腺肌瘤中心，功率选择30～40 W，然后开启手柄电源，直到自动断电为止，一般需要20～80秒，B超图像显示治疗后的腺肌瘤由弱回声转为强回声。然后再用内膜凝固器刮凝宫腔两周，增加治疗效果。术中监测血压、心率、血氧等生命指征。对于腺肌症患者，术后均加用孕三烯酮治疗3个月。术后1、3、6个月，1、2、3年复诊，了解月经周期、经量、有无痛经等症状，常规行血常规、妇科检查，盆腔B超和宫腔镜检作为选择性检查项目。
3.疗效判断标准 有效：闭经、经量减少；无效：子宫出血无减少或加重。术后满意：闭经或经血量明显减少，无明显不适，贫血症状恢复；不满意:术后经血量较术前无明显改善，痛经无改善，子宫腺肌瘤瘤体无明显变化。
结果
1.治疗效果 本组治疗总有效率为90.7%，总满意度为83.7%。其中功血和肌腺症有效率为100%，满意度分别为100%和66.7%，内膜息肉有效率为55.6%，满意度为44.4%。不同病种疗效见表1。
2.安全性 术中监测血压、心率、血氧等生命指征，有1例扩张性心肌病患者，心率在阿托品调整下维持50～60次/分，手术顺利完成，所有患者均可耐受，无并发症发生，术中几乎无出血。
讨论
子宫异常出血是临床中较为多见的一组疾病，其中适用于通过切除内膜就能达到减少出血目的的疾病，均可用第二代子宫内膜去除术治疗，但对于有肾功衰竭、血液系统疾病或（和）需终身服用抗凝剂而致月经过多者，合并严重内科合并症，不能耐受子宫切除、膨宫和麻醉的患者，宫腔镜电切就显得无能为力了。与第一代子宫内膜去除术相比，第二代子宫内膜去除术不需要在宫腔镜下手术操作，为盲操作，不需要进行膨宫，并发症发生率低，无特殊的操作技巧，用局麻或静脉麻醉就可以安全有效的完成手术，但由于手术多为盲操作，不能确保将病灶全部及完整地切除，效果欠佳，症状不能改善或短期内复发，一些患者因久治不愈或严重贫血而导致子宫切除［3］。子宫内膜去除术的闭经率为13%～58%，治疗效果易受人为因素影响，如患者子宫形态的差异，术后有无残留子宫内膜岛，残留的面积大小等，均影响效果。用宫腔检查镜术前术中配合诊断和治疗，可以提高术前诊断率，降低术中盲操作所致的治疗面不均匀和岛状子宫内膜的残留，从而提高治疗效果，由于宫腔检查镜微管，膨宫压力低，操作时间短，并未增加术中术后并发症。而用射频技术作为内膜去除的工具，利用其射频生物热效应，通过射频治疗源，介入到子宫内膜，在刮凝内膜功能层的同时，消融基底层到3～5 mm的浅基层，使其脱落排出，从而达到治疗目的。利用其多功能刀头，还可用于治疗壁间子宫肌瘤、子宫肌腺瘤，生物热效应使组织内的蛋白质发生变性，双层脂膜溶解，细胞膜崩裂，同时细胞内外水分丧失，导致组织凝固坏死。但这种治疗必须在B超引导下进行，要求手术医生具备一定的影像学知识，穿刺点及穿刺次数的选择，直接影响治疗效果，故在临床中并未把此作为首选，但在治疗以内膜病变为主的异常子宫出血中，其疗效是确切的，操作也是安全的。对于合并有不适合于宫腔镜电切的，坚决要求保留子宫的肌腺症患者，无疑又提供了一个新的治疗途径。对肌腺症的治疗中，满意度比有效率低，探其原因发现，射频虽然能明显减少异常子宫出血，但患者仍有不同程度的痛经，此为患者不满意的主要原因。射频针对腺肌瘤行穿刺热凝固治疗，可以造成穿刺部位热辐射范围内的内膜腺细胞变性坏死，但壁间腺细胞的残留及其周期性改变，是痛经不能完全缓解的根本原因。对治疗子宫内膜息肉的治疗，由于射频治疗受深度的影响，对内膜息肉的治疗没有直视下电切更为确切。故除非病情不允许，在保留子宫的情况下，仍应首选宫腔镜电切。
总之，宫腔检查镜配合射频治疗异常子宫出血是安全有效的，具有操作简单快捷，术中副反应及术后并发症少的优点，尤其适用于有严重内科并发症，其它治疗方法风险大的患者，值得临床上推广此项技术。
参考文献
［1］关 铮.现代宫腔镜诊断治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2001，153.
［2］夏恩兰，彭雪冰.宫腔镜和B超对子宫内膜息肉的诊断价值分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（5）：30-36.
［3］隋 龙，施永鹏.良性子宫出血性疾病的治疗［M］.第1版.上海：复旦大学出版社，2002，1.
(收稿日期：2007-09-03 修回日期：2007-12-07)
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