前路内固定治疗颈椎骨折合并脊髓损伤病人的护理
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文章编号：1003-1383(2008)01-0105-02中图分类号：R683.062.047文献标识码：B
内固定治疗颈椎骨折合并脊l损伤是治疗颈椎骨折最为有效的治疗方法，由于颈椎手术解剖复杂，涉及诸多重要结构，而且颈椎外伤伤后、术后常会出现各种并发症，因此做好颈椎手术围手术期的护理，可减少和避免并发症的发生。我院骨科自2000年2月至2005年5月共手术治疗该类型患者19例，现将护理工作总结如下。
临床资料
本组19例，男11例，女8例，年龄21岁至72岁。均为外伤性骨折。车祸伤11例，高处堕落伤8例；其中全瘫5例，椎体骨折13例，伴棘突骨折4例，伴半脱位3例，伴椎间盘脱出3例；损伤节段C23例，C35例，C69例，C72例；颈l完全横断3例，颈l挫裂伤4例。所有病例均采用内固定和椎管减压。2例入院后即行颈椎骨折前路内固定术，17例在病房行颅骨牵引术。
护理措施
1.术前护理
（1）心理护理 颈椎骨折患者往往由伤前完全健康的人突然变为四肢瘫痪，甚至危及生命，患者及其家属心理落差甚大，都会陷入极大的恐惧与焦虑当中。因此向患者及其家属认真做好入院宣教工作，介绍该病的性质、治疗进展、手术方式、注意事项、配合方法以及既往成功病例等，调整患者心理状态，取得患者及其家属的信任与理解，使患者及其家属更好地配合医务人员进行治疗、
（2）肺活量训练 颈髓损伤必须严格观察其血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等情况，尤其应保持呼吸道的通畅，配合超声雾化吸入方法湿润气道、稀释黏痰，达到改善通气的效果［1］。同时，加强呼吸肌训练，增加肺活量，改善肺功能，提高呼吸肌的耐受性。训练要点有：①人工阻力呼吸训练。先深呼吸，然后含住气球进口，尽力把肺内气体吹入球内，直到吹不出气时为止，即吹气球方法，气球容量为1000 ml左右，练习3~5次/d，5 min/次。②有效咳嗽练习。嘱患者先缓慢吸气，同时上身向前倾，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次呼气，连续咳3声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，再缓慢吸气或平静片刻，准备再次咳嗽，咳嗽训练一般控制在5 min以内。避免餐后或饮水时进行，以免引起食物反流［2］。本组患者大多数病人均能配合完成肺活量训练。
（3）药物治疗护理 颈髓损伤8小时后常规应用激素冲击疗法，冲击期间给予心电监护并密切观察生命体征，严防心律失常等不良反应的发生。按医嘱补水和电解质及预防性应用抗酸剂、 H2受体拮抗剂，防止消化道应激性溃疡所致的大出血。注意观察病人有无胃肠道症状，如胃部不适或腹泻等，及时留取大便标本并留意检查结果，以及时发现大便隐血。本组有1例患者出现呕吐咖啡色液体，予留置胃管持续胃肠减压，严密观察胃液性质、量、颜色，按医嘱予冰盐水加去甲肾上腺素进行胃管灌注，密切观察患者的腹痛、呕血及黑便等症状，及时记录引流的量、性质、颜色、遵医嘱给予立止血、洛赛克等药物。经上述处理后，检测大便潜血，患者无再次出血现象。
3.术后护理
（1）生命体征监护 颈椎手术后必须给予心电监护，监测呼吸、脉搏、血压及血氧饱和度情况的变化，因为颈髓损伤病人早期死亡最常见的原因是呼吸系统并发症，颈髓损伤可出现呼吸肌麻痹、肋间肌、膈肌麻痹；再者因术后喉头水肿，切口内血肿形成等原因，均可造成呼吸困难，需密切观察患者口唇和甲床颜色、呼吸频率及血氧饱和度等变化情况，凡血氧饱和度低于90%均提示严重缺氧。分析缺氧原因，必要时做血气分析，及时发现呼吸状况的变化，并报告医生进行相应的处理。本组有2例出现截瘫平面上升，继而出现呼吸衰竭，经气管切开呼吸机辅助呼吸而好转。全瘫病人因高位截瘫后全身交感神经功能受损，影响血管收缩功能，血液回流差，血液瘀积在外周血管，有效血容量低而表现为血压低，尤其在脱水治疗时更容易出现，因此我们每天统计病人出入量，按医嘱补液防止低血压的出现。本组病人有4例在应用甘露醇时出现低血压，经扩容治疗后血压回升。另外由于交感神经功能受损病人常出现心率减慢，因此应密切观察病人的心电示波变化。本组中有5例病人出现心率45次/分，立即报告医生按医嘱应用阿托品微泵静脉推注后维持心率在正常范围。
（2）伤口引流护理 及时巡视、观察创口敷料渗血情况，注意伤口周围有无肿胀，一旦发现血肿压迫，立即报告医生拆除颈部缝线，清除血肿。观察引流液的量、色以及性质，保持引流通畅。若发现引流液较清澈或淡红色液体，需高度怀疑脑脊液漏，此时要立即夹管去枕平卧，并报告当班医生及时处理。本组有1例患者术后2小时时发现引流瓶内引出大量淡红色液体达80 ml，立即报告医生按医嘱停止负压引流改正压引流，予抬高床尾，观察患者有无头痛、呕吐等症状，经处理未发生其它后遗症。
（3）呼吸道护理 术后即给予持续低流量吸氧2~3L/min按医嘱予化痰剂，常规雾化吸入，注意观察呼吸的次数和深度，听诊肺部体征，如有一侧肺感染或肺膨胀不全时，应使患侧居上，以利肺膨胀和引流。颈椎骨折合并脊髓损伤由于疼痛、呼吸肌、肋间肌等无力常呈腹式呼吸，呼吸浅而无力，不能进行有效呼吸。本组患者有2例因痰液粘稠难以咳出，出现血氧饱和度下降，经按压胸廓协助排痰后，病情稳定血氧饱和度回升。有2例于术后48小时出现截瘫平面上升而呼吸困难经加大氧流量，加强拍背排痰仍未能提高血氧饱合度，立即在床边实施气管切开，予深部吸痰，选择粗细合适的吸痰管，吸痰时适当提高氧浓度，防止低氧血症。吸痰动作轻柔、迅速，吸痰不超过15 s/次，严格遵循无菌操作原则，减少气道感染机率，做好气管湿化，定时滴入0.9% NS，保持管口无菌纱片的湿润及时翻身并叩打胸背部以利排痰，根据患者呼吸道分泌物多少及血氧饱和度数值决定吸痰次数。术后3到4天按医嘱摇高床头协助病人取半坐卧位使膈肌下降，呼吸幅度得以增强，有利于病人呼吸道分泌物的排出。
4.并发症的护理
（1）低钠氯综合征的纠治 通常急性颈髓损伤患者常常继发水钠代谢紊乱，而低钠氯血症是其主要表现，发生机制可能是颈髓损伤抑制了人体内交感神经系统，使肾交感神经兴奋性下降，肾素―血管紧张素―醛固酮系统受到抑制，继而肾脏排钠增多导致低钠血症［3］。低钠低氯血症主要以神经精神症状为主，表现软弱无力、恶心呕吐、嗜睡、神志淡漠、腹胀、护理人员应密切观察病情变化，尤其是神志、意识方面的变化，及时发现异常情况。配合医生统计出入量、留取尿常规、尿渗透压标本，抽取血生化等，遵嘱静脉滴注高渗盐水或鼻饲10%NaCl。本组病例中有6例发生低钠、低氯血症，积极治疗得以控制。
（2）中枢性高热护理 颈髓损伤患者由于体温调节中枢障碍和植物神经功能紊乱，常出现高热或持续高热，消耗大量热量，可导致全身衰竭，当体温超过39℃首先采取物理降温，头部冰敷，四肢大动脉处予50%酒精擦浴，保持室温20~23℃，同时补充足够水分、电解质、氨基酸，补偿高热消耗。必要时以冰生理盐水灌肠，密切观察体温变化。本组患者中有8例发生中枢性高热，经上述处理后体温逐渐平稳。
前路内固定治疗颈椎骨折合并脊髓损伤，能提供术后脊柱的即刻稳定，有利于临床护理人员施行各项治疗和生活护理，使病人能早日靠床坐立，预防卧床并发症，为病人康复提供前提，最大程度的恢复病人生活和工作能力提供保证。护理人员在围手术期给予患者正确、周到护理，能有效减少并发症的发生，提高手术成功率。
参考文献
［1］郭春燕，陈书勤.颈前路减压术围手术期的呼吸指导与护理148例［J］.实用护理杂志，2003，19（2）：23.［2］王 谊，黄孔阳，傅声帆，等.扩大操作胸腔镜下脊柱前路手术患者的护理［J］.中华护理杂志，2004，39（11）：817-818.
［3］Biyani A, Inman CG, el Masry WS. Hyponatraemiaafter acute spinalinjury［J］.Injury, 1993,24: 671-673.
(收稿日期：2007-08-20 修回日期：2007-12-03)