高血压脑出血治疗研究现状

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摘要：目前我国已经进入老龄社会，由于各种原因导致高血压的发病率正有逐年升高并且有年轻化的趋势。随之脑血管类疾病的发病率亦呈现逐年增高的趋势，脑出血作为高血压最严重的并发症之一，其发病率高、死亡率高和致残率高，已在临床上受到广泛的重视，针对其研究也变化很大，其规范化治疗始终是神经科医师探讨的热点之一，至今尚无统一的指南可以借鉴参考。每种治疗方案及手段均有一定局限性，高血压脑出血的治疗进展很快，其中外科较内科更有优势，纵观高血压脑出血治疗多年的进展，主要为手术方式的改进，本文对近来来高血压脑出血的内、外科治疗研究做以下综述。

关键词：高血压脑出血；外科治疗； 微创

脑出血（Intracerebral Hemorrhage ，ICH）是脑实质内血管的急性、自发性出血，分为原发性和继发性两种，死亡率可高达35%～40%，约占所有脑血管疾病的22%～25%，其致残率和致死率也占全部脑血管疾病的首位，中国国内ICH 的发病率约占脑卒中的18%～54%，明显高于国外的7.5%～18.6%，其中高血压脑出血（HICH）是脑出血最常见的类型。高血压脑出血的内外科治疗进展很快，其中外科较内科更有优势：内科治疗包括降颅压、减轻脑水肿等各种并发症，还有钙离子拮抗剂与胰岛素的运用等；外科治疗是通过手术的方式清除颅内血肿；后期采用中西医结合康复治疗。

1普通内科治疗

对高血压脑出血患者的保守治疗首先是通畅气道、呼吸和循环的维护，稳定生命体征，继而评估意识水平，卒中单元和神经重症监护病房能够更好地改善患者的预后，对于呼吸障碍的昏迷患者必须进行插管和机械通气，其它还包括控制颅压升高、降低血压、控制体温、预防应激性溃疡、预防癫痫，防止肺感染等。从上世纪90年代"卒中单元"的概念提出以来，因其确切的临床疗效受到临床广泛的认可，并被神经科医生不断的推广[1]。

2 ICH急性期的血压控制

脑出血患者的死亡率在24 h内会随着血压升高而进一步增加。脑出血后防止继续出血的一个重要治疗措施是降低血压。但与此同时，降低血压可导致脑组织低灌注性损伤。因此在脑出血急性期采用何种方法降压仍值得研究。脱水剂可降低血压，如果血压下降不明显则说明血压升高与高颅压无关， 再根据情况来选择合适的降压药， 舒张压降低至100 mmHg水平较为合理。研究表明，对起病初期急剧升高的血压进行干预与调控可以降低血肿的扩大[2]。

3脑出血超早期止血治疗

目前关于脑出血超早期止血治疗使用止血剂如血凝酶等可以控制血肿的扩大[3]。初步的试验研究证实，止血芳酸和氨基乙酸治疗早期止血的临床效果较差，但其抗纤溶的作用却起到了稳定血凝块的作用。抑肽酶通过抑制激肽释放酶来减少患者的术中失血。重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）只作用于局部出血部位，但不激活全身性凝血过程，且半衰期较短，故可能成为脑出血早期治疗的一个理想药物[4]。

4脑水肿的控制

脑出血后发生的脑水肿会使病情进一步恶化，预后较差。急性期脑水肿是HICH 的主要死亡原因。甘露醇及甘油果糖是降低颅内压（ICP） 的常用药物，使用剂量为0.2～0.5 g/Kg/次，使用时间不宜>5 d。

5亚低温治疗

亚低温治疗能降低了脑组织的新陈代谢率，保障了脑组织的血流灌注；降低对脑神经的毒副作用；减少钙离子的内流，促进再生基因的形成；恢复脑神经之间的细胞信号传导，抑制内源性有害因子的释放。但可导致患者免疫力下降，并可造成颅内继发感染，故该治疗措施的实施方案仍待商榷[5]。

6外科治疗

高血压脑出血是神经外科最常见的急症，血肿的大小及周围水肿的形成与发展可能会对ICH患者的预后产生不良影响。手术除能清血肿、降颅压以外，还可避免脑内的神经元长时间受压而发生不可逆的损伤，造成更严重的伤害。有研究报道，在发病后7 h内进行手术[6]，通过手术将脑脊液外引流，降低颅内压，增加脑部血液灌注，改善基础代谢率。但对于部分出血量大，出血部位较特殊，一般情况较差的患者，术中的出血难以估计，故应等待合适的时机再行手术治疗。目前常用的有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅微创血肿清除术、CT 立体定向穿刺引流术、神经内镜辅助血肿清除术、神经导航辅助微创手术和内镜技术六种。①大骨瓣开颅血肿清除术是一种传统常规的术式，能够较彻底的清除颅内血肿，彻底止血，充分减压，缺点是对脑组织损伤大。②小骨窗开颅微创颅内血肿清除术创伤小，能迅速清除颅内血肿，减少二次出血对脑组织再次损伤，术后脑水肿轻、恢复快。但不能对脑组织肿胀区域进行明显减压。多用于：皮层下、基底节壳核、基底节混合型血肿和小脑血肿。对于血肿清除有困难的情况，局部加用抗凝药物可提升手术的效果[7-10]。③CT立体定向穿刺引流术适用于脑部各部位出血，特别是深部出血和中小血肿，但不适用于出血量大的患者。④神经内镜辅助血肿清除术可避免开颅手术时对脑组织的牵拉损伤，显露良好，保护入路周围正常脑组织及血肿清除后的神经功能。该术式的缺点是对血肿较大的情况处理不利，而且对操作医师技术水平要求较高，难以普及。⑤神经导航辅助微创手术目前已被广泛应用。神经导航为无框架式导航，将不可视靶点变为可视靶点，对血肿定位准确，可准确锁定手术部位及靶灶的三维空间位置，术野暴露清楚，可减少对周围组织的损伤，具有手术时间短、恢复快的优点，死亡率较低，预后也较好，不足是术中有漂移效应[11]。⑥随着内镜技术的发展，神经内镜在神经外科的应用日渐增多，因其能有效避免开颅手术时对脑组织牵拉损伤，且对正常与非正常脑组织及血肿的分辨率高，止血效果良好，术后并发症可能性下降，患者的预后也较好。

7结论

高血压脑出血规范化治疗始终是神经科专家探讨的热点之一，每种治疗手段及方案均有一定局限性，纵观高血压脑出血治疗多年的进展，主要为手术方式的改进，使手术对脑组织的创伤减少，将来的进展可能会在神经内镜及机器人辅助手术方面，微创手术治疗将成为治疗高血压脑出血的主要方法之一。但高血压脑出血仍因为其高发病率、高病死率、高致残率成为威胁人类健康的杀手，根本原因主要是对高血压脑出血引起的原发及继发神经损伤无法修复。高血压脑出血的继发性脑损伤是一个由自由基、炎症反应、细胞凋亡等多因素参与的复杂病理过程。其治疗也相对复杂，而目前神经生物医学是国内外研究的热门领域，随着神经生物医学的不断进展，高血压脑出血的治疗将获得新的进步。

参考文献：

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