空心钉锁定板治疗中青年不同类型股骨颈骨折临床疗效

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[摘要] 目的 探讨空心钉锁定板治疗中青年不同类型股骨颈骨折的临床疗效。 方法 2009年10月～2011年9月采用牵引复位，空心钉锁定板内固定治疗65例不同类型股骨颈骨折；GardenⅠ型6例，Ⅱ型 10例，Ⅲ型 29例，Ⅳ型 20例；术后1、2、3、6、12个月门诊随访复查，观察骨折（内固定）位置，骨折愈合，股骨头缺血坏死，髋关节功能情况。 结果 术后伤口均Ⅰ期愈合；随访时间12～30个月，平均18个月；骨折不愈合4例（Garden Ⅲ型 1例，Ⅳ型 3例），股骨头缺血坏死7例（Garden Ⅲ型 1例，Ⅳ型 2例，继发骨不愈合4例），骨折愈合时间6～11.2个月，平均9个月；未见骨折移位、内固定断裂松动等情况；Harris评分术前（40.83±9.27）分，术后（89.39±6.29）分，髋关节功能较术前明显恢复，差异有统计学意义。 结论 空心钉锁定钢板具有固定牢固，骨折愈合率高等优势，治疗中青年Garden Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折效果确切。

[关键词] 股骨颈骨折；空心钉锁定钢板；股骨头缺血坏死；骨折不愈合

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）13-31-04

[Abstract] Objective To summarize and analyze the clinical efficacy of cannulated screw locking plate in the treatment of different types of femoral neck fracture in young and middle-aged patients. Methods 65 patients with different types of femoral neck fracture were treated via tractive reduction and internal fixation of cannulated screw locking plate from October 2009 to September 2011.There were 38 male patients and 27 female ones，with the ages of 19-60 years and the average of 43.5 years.6 patients belonged to Garden type I，10 typeⅡ，29 typeⅢ and 20 type IV. Outpatient follow-ups were carried out 1 month，2 months，3 months，6 months and 12 months after the surgery，and fracture position （internal fixation），fracture recovery，avascular necrosis of femoral head and function of hip joint were observed. Results All wounds recovered at stage I after the surgery；the follow-ups lasted 12-30 months，with the average of 18 months； fracture nonunion was seen in 4 patients （1 Garden typeⅢ and 3 type IV），avascular necrosis of femoral head was seen in 7 patients（1 Garden typeⅢ，2 type IV，and 4 secondary nonunion），and fracture recovery time was 6-11.2 months，with the average of 9 months；no displaced fracture and loosened or broken internal fixation were seen；Harris score was（40.83±9.27） before the surgery and （89.39±6.29） after the surgery，showing that the function of hip joint improved significantly compared to that before the surgery，and the difference was statistically significant. Conclusion Cannulated screw locking plate has the advantages of firm fixation and high fracture recovery，and has an exact curative effect in the treatment of Garden I，II and III femoral neck fracture in young and middle-aged patients.

[Key words] Femoral neck fracture；Cannulated screw locking plate；Avascular necrosis of femoral head；Fracture nonunion

股骨颈骨折是临床常见的骨折之一，多见于中老年患者，高年患者治疗目前相对有较统一的意见，但中青年患者因治疗效果不确定，治疗方式一直存在争论。依据骨折部位、稳定性、骨密度及年龄等的不同，治疗方法也不尽相同。中青年股骨

颈骨折具有的特殊性，治疗上目前多倾向内固定治疗，目前临床上主要采用闭合复位空心螺钉内固定治疗[1]。然而由于骨折部位的特殊性，空心钉螺钉内固定术后经常出现股骨头旋转、短缩、内固定物松动及切出等问题，致使手术失败并发生股骨头坏死等并发症[2]，需二期或多次手术；为探求中青年股骨颈骨折更好的治疗方式，取得更好的临床效果，我科于2009年10月～2011年9月尝试采用股骨近端空心钉锁定板治疗不同类型中青年股骨颈骨折65例，现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组骨折患者65例，男38例，女27例；年龄19～60岁，平均43.5岁。受伤原因：交通伤46例，高坠伤11例，摔伤8例。按照Garden分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型29例，Ⅳ型20例。手术距受伤时间为2～9d，平均4.6d。固定材料均采用股骨近端空心钉锁定板。患者术前均行胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/10～1/7。

1.2 手术方法

手术在腰麻或全身麻醉下进行，患者仰卧于牵引床上行患侧下肢纵向牵引。C臂透视骨折对位对线满意后常规消毒铺巾，股骨大转子下作一6～8cm小切口，暴露大转子下骨面4～5cm；若复位不满意则扩大切口，行撬拨复位。将股骨近端空心钉锁定钢板置于大转子骨面下，股骨干锁定钉孔位于小转子下一横指区域，钢板前缘与股骨干前缘平齐。先安装钢板近端的远侧空心钉导向器并打入导针，C臂下观察是否贴股骨颈下缘通过；再安装钢板近端的上前、下后空心钉导向器并打入导针，C臂下观察是否位于颈内，确定后测量长短，空心钉安装方法同普通空心钉，其尾端螺纹于锁定钢板白行锁定；然最后置入股骨干锁定钉。C臂观察股骨颈正侧位，确定骨折复位、内固定稳定及空心钉分布合理。生理盐水反复冲洗，逐层缝合，加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素24～48h，常规抗凝。3周内穿“丁”字鞋防止下肢外旋。术后第1天即开始行股四头肌等长训练及小腿主动活动；卧床3～4周，术后1月开始扶拐不负重行走，术后3～6个月禁止负重行走，根据术后门诊X线片骨折愈合情况逐渐负重行走。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行分析，数据以（）表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

65例伤口均一期愈合，手术切口长6～8cm，手术时间45～80min，平均59min；术中出血量50～120mL，平均80mL；无下肢深静脉血栓形成及感染并发症；髋关节Harris评分术前（40.83±9.27）分，术后6个月髋关节Harris评分为（89.39±6.29）分，比较差异有统计学意义（t=17.38，P=0.00）。

2.2 骨折愈合

随访时间12～30个月，平均18个月，骨折愈合时间6～11.2个月，平均9个月；随访期间发现骨不连4例，其中GardenⅢ型1例，Ⅳ型3例，骨不连总发生率为6.2%，其中GardenⅢ型3.4%，Ⅳ型15%。骨折愈合典型病例见图1～3。

2.3 股骨头缺血坏死

随访期间出现7例股骨头缺血坏死，其中3例发生在骨折愈合后半年，临床表现为骨愈合后仍有持续腹股沟区或臀部疼痛，部分病人疼痛不明显，但感下肢行走无力，关节僵硬；X片为股骨头外上方变扁平，有囊腔变及硬化区，关节间隙尚无明显狭窄。余4例都继发于骨不连。股骨头缺血坏死总发生率10.8%，其中GardenⅢ型6.8%，Ⅳ型25%。不同类型股骨颈骨折与骨折不愈合及股骨头缺血坏死关系见表1。

3 讨论

股骨颈骨折是临床常见的骨折，老年人多由摔伤等轻微外伤引起，而青年则多由剧烈暴力引起，约占全身骨折的3.58%[3]。由于骨折术后骨折端延迟愈合或不愈合，骨折端吸收，螺钉切出及股骨头缺血坏死等并发症高，治疗效果不佳，治疗失败后面临再次或多次手术，股骨颈骨折治疗方式的选择一直是临床医师决策的难点之一。随着临床经验的积累及治疗研究等的深入，目前多主张积极的手术治疗，除非有明确的手术禁忌症。对高年股骨颈骨折患者，为减少其卧床并发症，一般主张行关节置换术使患者早期离床；中青年患者一般主张行内固定治疗保留患者自身股骨头[1]，空心螺钉加压内固定效果相对肯定[4]，但由于中青年股骨颈骨折的自身特点及空心钉自身相关属性，治疗效果仍不理想。

相对于老年人，中青年股骨颈骨折有其自身的特点：（1）多为巨大暴力引起的复合性损伤，股骨颈骨折多为不稳定骨折，移位明显；（2）治疗重点不同，老年股骨颈骨折。其治疗以使患者能够早期活动，防止长期卧床所致的各种并发症发生为主要目的，多去除股骨头，而以人工关节取代；而中青年股骨颈骨折则以保留自身的股骨头为首要目的；（3）愈后效果不确定，中青年股骨颈骨折因为多是高暴力损伤，术后骨折不愈合和股骨头缺血性坏死发生率高，治疗效果不满意，需再次或反复多次手术。诸多报道[2]中青年股骨颈骨折术后患者出现退钉，股骨头旋转，髋内外翻及断钉等情况，为克服这一缺陷，锁定钢板应运而生。

股骨近端空心钉锁定钢板因钢板的固定及钉孔锁定作用，有效避免螺钉退出，股骨颈短缩，股骨颈旋转，达到有效的加压及固定作用[5-6]；本组65例中青年股骨颈骨折患者应用闭合复位空心钉锁定钢板治疗，未出现螺钉脱出，骨折移位及旋转等并发症，GardenⅠ、Ⅱ型患者均愈合良好，未出现骨折不愈合及股骨头缺血坏死并发症；Garden Ⅲ型患者29例出现1例骨折不愈合（3.4%），2例股骨头缺血坏死（6.8%），效果良好；Garden Ⅳ型患者20例出现3例骨折不愈合（15%），5例股骨头缺血坏死（25%），效果相对较差。本组总体骨折不愈合率（6.2%），股骨头缺血坏死发生率（10.8%），较一般空心螺钉治疗股骨颈骨折效果稍佳[1，7-8]。

影响股骨颈骨折治疗预后的因素很多，目前多数学者认为主要影响因素为骨折类型，复位质量及内固定稳定性。内固定必须达到骨折端加压，且相对稳定；骨折复位必须解剖复位；骨折类型直接影响患者预后；危杰等[1]对212例股骨颈新鲜骨折空心钉固定回顾性回归分析研究表明：Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折的股骨头坏死率明显高于Garden I、Ⅱ型（P1=0.0002，P2=0.0075），提示骨折的原始损伤程度与股骨头颈部血运的破坏及重建密切相关，直接决定骨折的预后。本组患者Garden Ⅰ、Ⅱ型16例随访结束时未见股骨头缺血坏死，Ⅲ型29例出现2例股骨头缺血坏死（6.8%），Ⅳ型20例出现5例股骨头缺血坏死（25%），和其他研究结果相似，考虑可能原因是越复杂的骨折对局部组织破坏越严重，且手术过程和时间更长，术后恢复也更加困难。

本组病例由我科室相同医生应用相同的手术方式进行内固定，且随访仍由同一组医生进行，但不同类型股骨颈骨折的预后仍有如此大差异，充分说明骨折原始的破坏程度直接影响病情预后；股骨颈骨折伤后骨折移位对其局部血供有直接影响，移位越大血供破坏越明显，骨折不愈合及股骨头缺血坏死的发生率越高，因此主张早期牵引及手术；部分学者建议在固定同时辅助骨（肌）瓣转位术，如缝匠肌肌骨瓣移植等[9-10]减少骨折不愈合及股骨头坏死发生率，手术创伤大，但未见股骨头坏死率下降；故对于Garden Ⅳ型股骨颈骨折患者，不论何种固定预后可能均不佳。

本组随访研究表明空心钉锁定钢板治疗股骨颈骨折不愈合率及股骨头缺血坏死发生率较空心螺钉稍低，Garden Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折效果确切，Ⅳ型效果相对较差；因例数相对较少未行统计学分析，和空心螺钉治疗有否差异待进一步随访比较。且随访时间12～30个月，平均18个月，相对较短，股骨头缺血坏死病例可能继续出现，故股骨头缺血坏死的发生率需进一步随访。

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（收稿日期：2013-11-28）