B超引导下经皮肾镜取石术成功建立皮肾通道的体会

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摘要：目的：探讨B超引导下成功建立皮肾通道的技巧，以期提高经皮肾镜碎石取石术的成功率，减少手术并发症。方法：在 B超引导下选择最近皮肾距离、穿刺方向指向肾盂等原则行PCNL治疗肾输尿管结石276例，取得较好效果。结果：本组276例，均成功建立皮肾通道，手术时间45-146分钟，平均85分钟，单通道取石245例（88.6%），多通道取石31例（11.4%），结石一期取净217例（78.6%），二期取净36例（13.1%），结合ESWL排净23例（8.3%）。结论：具备扎实的超声影像学知识至关重要;选择最近皮肾距离、穿刺方向朝向肾盂是成功建立皮肾工作通道的重要因素。

关键词：B超;肾结石;经皮肾镜碎石取石术

Search for the establishment of percutaneous nephrolithotomy standard channel under the guidance of ultrasonogrphy

LIN Hai-li， ZHENG Zhou-da， LIU Hong-jie ，SHEN Zai-xiong.

（Department of Urology， The Affiliated Zhangzhou City Hospital of Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， Fujian，China）

[Abstract] Objective To evaluate the establishment of percutaneous nephrolithotomy standard channel under the guidance of ultrasonogrphy， in order to reduce the operation complications， improve the stone clearance rate. Methods according to the principle of the shortest distance of skin to renal and the direction of renipuncture tend to renal pelvis，standing channel under the guidance of ultrasonogrphy of PCNL treat renal and ureteral calculi in 276 cases， to achieve better results. Results 276 cases of this group， all the patients were successfully established percutaneous renal access， operation time of 45 - 146 minutes， average 85 minutes， single channel stone in 245 cases （88.6%）， multi-channel stone in 31 cases （11.4%）， calculi were removed in one stage 217 cases （78.6%）， two to take net in 36 cases （13.1%）， combined with the ESWL row net in 23 cases （8.3%）. Conclusion It is important of holding solid knowledge of ultrasonogrphy. It is two successful factor of the choice of the shortest distance of skin to renal and the direction of renipuncture tend to renal pelvis.[Keywords] Ultrasonogrphy; Renal calculi; Percutaneous nephrolithotomy.

随着医学科学的快速发展，微创、高效成为我们追求的目标。经皮肾镜碎石取石术是复杂性肾结石的主要治疗手段，但其需经肾实质做通道也使其具备很大的手术风险，如何顺利建立科学、高效的皮肾通道是手术成功的关键。我们于2007.10～2014.1间治疗肾输尿管结石276例，取得较好效果，报告如下。 一般资料 本组276例中，男142例，女134例;年龄最小18岁，最大75

岁，平均51岁;肾结石162例，肾及输尿管上段结石49例，输尿管上段结石65例;完全鹿角形结石42例，部分鹿角形结石94例，左侧114例，右侧126例，双侧36例，本组病人均合并有不同程度肾积水。合并肾功能不全33例，高血压病71例，糖尿病36例。 方法 手术采用德国WOLF公司的F20.8经皮肾镜、F8/9.8输尿管硬镜，瑞士EMS第三代超声/气压弹道碎石清石系统，液压泵加压灌注，Aloka SSD-900超声诊断仪，10例病人行连续硬膜外麻醉，其余全部行气管插管全麻。先取截石位行输尿管逆行插管，并缓慢注水形成人工肾积水，改取俯卧位，腰腹部稍垫高，取第十一肋间或肋缘下、腋后线与肩胛下角线之间为穿刺点。按照如下原则制定穿刺方案：皮肾最近距离（后盏优于前盏）、穿刺方向尽量朝向肾盂、优先选择积水肾盏为目标盏，在B超引导下，用18G穿刺针穿刺，置入导丝，筋膜扩张器扩张至F22-24号，建立理想的皮肾通道，然后碎石、取石。 结果

本组276例，1次扩张成功224例（81.1%），2次扩张成功52例（18.9%），单通道取石245例（88.6%），多通道取石31例（11.4%），本组病人均成功建立皮肾通道，无邻近脏器损伤，无改为开放手术，手术时间45-146分钟，平均85分钟，结石一期取净217例（78.6%），二期取净36例（13.1%），结合ESWL排石23例（8.3%）。合并出血16例（5.8%），10例术中电凝棒止血成功，6例介入治疗行高选择性肾动脉栓塞治疗成功，术后感染13例（4.8%），抗感染治疗后愈，出现集合系统损伤10例（3.7%），安置双J管及造瘘管后愈合良好。随访2个月～4年，11例结石复发，予ESWL后排出，其余恢复良好。

3 讨论

尿石症是泌尿外科的常见病，可引起梗阻、积水、继发感染而损害肾功能，甚至导致肾功能衰竭等严重后果。近年来，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）已经成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法[1][2]，为结石病的治疗掀开了新的篇章。PCNL虽说是一种微创手术，但由于肾脏血供丰富、质脆易出血，且结石常复杂多变，临床上残石率、出血和感染等并发症发生率还比较高，大出血可能需行肾切除，甚至危及病人生命。因此，如何减少手术并发症、并最大限度的取净结石成为我们的重要命题。PCNL成功与否，皮肾通道的建立是关键[3][4]。理想的皮肾通道应该是与肾脏距离最短、尽可能达到各组肾盏、能最大限度地处理结石[5]。针对皮肾通道的建立问题，结合本组病人的手术，本人体会如下：

3.1 扎实的超声影像学基础：术者必须具有好的超声影像学知识，能清楚辨认肾结石的大小、形状、位置、数目及与周围组织的关系，才能穿刺成功及避免损伤。当定位的目标盏刚好被肋骨遮挡，可充分利用B超灵活、便捷的优点调整探头方向或切面，以获得好的穿刺角度;如确实无法调整理想角度，不可强求，以防引起邻近脏器损伤，此时应优先选取积水肾盏为目标盏行穿刺及碎石取石，取石后可能因积水或结石位置改变而变为可行，再取第二通道从原设计路线取石，以达到清石目的。

3.2 最近皮肾距离：尽量选择积水肾盏、肾实质较薄、距离皮肤最近的部位穿刺[6]（后组肾盏），以减少肾实质损伤和出血，避免因过深肾镜摆动幅度过大而增加损伤。

3.3 穿刺方向尽量朝向肾盂：所选目标肾盏的穿刺方向尽可能朝向肾盂，以便有足够长度的导丝进入肾盏、肾盂，防止方向偏离导致皮肾通道建立失败，同时也有利于取石后双J管的顺利安置;扩张时把握宁浅勿深的原则，以防肾脏贯通伤或周围脏器损伤。

3.4 逆行输尿管插管形成人工肾积水对手术有很大帮助，既有利于穿刺成功的判断，并在一定程度上防止结石掉入输尿管引起堵塞;穿刺后的导丝置入应在超声探头监视下进行，以便确认导丝进入肾盏内，为了防止导丝脱出，斑马导丝是个不错的选择。

建立皮肾工作通道是PCNL成功的前提，且理想的皮肾通道不仅可提高结石清除率，也可降低出血、损伤、感染等并发症的发生率，因此，理想的皮肾工作通道的建立对于复杂性肾结石的手术意义重大。

参考文献

[1]Yuhico M P， Ko R. The current status of percutaneous nephrolithotomyin the management of kidney stones [J] . Minerva Urol Nefrol， 2008， 60（3） ： 159-175.

[2]Preminger GM， Assinos DG， Lingeman JE， et al. Chapterl AUA guide line on management of staghom calculi diagnosis and treatment recommendations[J]. J Urol， 2005， 173（6）： 1991-2000.

[3]陈善勤，李兴斌，赖建平，等. 一种改良的皮肾通道法在肾结石PCNL中的应用研究[J]. 四川大学学报（医学版），2007，38（1）：174-175.

[4]周祥福主编. 微创泌尿外科手术与图谱[M]. 广东：广东科技出版社，2007：9.

[5]刘斌，邹志辉，崔维奇，等. 经皮肾镜超声联合气压弹道碎石清石术治疗复杂肾结石[J]. 实用临床医学，2010，11（2）： 39-41.

[6]李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石[J]. 临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.