浅谈寄生性肌瘤病例

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本文作者：高月清 赵栋 单位：同济大学附属第一妇婴保健院

自20世纪90年代以来，腹腔镜广泛应用于临床，目前其在子宫切除术和子宫肌瘤切除术中广泛应用。组织分碎术通常用于腹腔镜手术中取出子宫和较大肌瘤。腹腔镜手术的近期并发症主要是出血及内脏损伤，腹腔镜下行子宫或肌瘤分碎术术后的长期并发症报道较少。本文的目的是通过分析我院发现的2例腹腔镜术后所致寄生性肌瘤，探讨医源性寄生性肌瘤的诊治和预防。

1资料与方法

病例1:患者44岁，已婚，G1P1，因“体检发现盆腔包块1个月”于2012年2月20日入院。平素月经规律、经量中等，无痛经。2011年11月外院体检发现盆腔包块，2011年12月1日于我院就诊，B超提示盆腔包块，收入院。患者10余年前发现子宫肌瘤，于2008年在外院行腹腔镜下肌瘤剥除术，术中应用组织分碎术，剥除肌瘤3枚，肌瘤直径最大6cm。既往身体健康。入院查体:生命体征正常，一般情况好，头颈部无异常，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。妇科检查:阴道通畅，黏膜光滑，子宫饱满，质硬，无压痛，活动可;右侧附件区可触及直径8cm实性包块，界清，可活动，无压痛，与子宫似相连，左附件区未及异常。辅助检查:血常规、尿常规及凝血功能均正常，血清CA125、CEA、AFP、CA199均在正常范围。2012年2月20日B超提示子宫长宽厚分别为46mm×45mm×43mm，肌层回声不均匀，子宫内膜厚6mm，宫体后壁低回声22mm×27mm×27mm，宫体左侧壁低回声直径13mm，右侧盆腔见实质性低回声，62mm×95mm×63mm，边界清晰。CDFI示周边见弧形血流信号。双侧卵巢显示正常。胸部平片，肝胆脾肾均正常。拟诊“盆腔包块待查”，于2012年2月23日行腹腔镜诊治术，术中见:子宫增大如孕7周，左后壁及前壁见数枚直径2～3mm的浆膜下小肌瘤，盆腔右侧一肌瘤约13cm×6cm×5cm，与大网膜广泛粘连，大网膜见丰富怒张的血管与肌瘤相连，血运丰富，相互交通，肌瘤与子宫体完全无关联。两侧附件均无异常。将盆腔肌瘤与大网膜分离，并剥除子宫体肌瘤。术中冰冻病理提示:(盆腔包块)良性梭形细胞结节。石蜡病理示:(盆腔包块)平滑肌细胞结节;免疫组化:Caldesmon(+++)，Desmin(+++)，Ki-67(50%+)，S100(－)。术后4天痊愈出院，出院诊断:(1)盆腔寄生性子宫平滑肌瘤;(2)多发性子宫平滑肌瘤。随访至今无异常。病例2:患者56岁，已婚，G1P1，因“突发下腹胀痛2天”于2002年5月14日入院。发病期间伴有恶心、呕吐，无发热、阴道流血，大小便正常。患者3年前因发现子宫肌瘤(约5～6cm)行腹腔镜下肌瘤剥除术，术中应用组织分碎术取出肌瘤。此后未随访。入院查体:生命体征平稳，一般情况可，急性病容，无明显贫血貌，头颈部无异常，心肺听诊无异常，下腹轻压痛、有反跳痛。妇科检查:阴道通畅，宫颈举痛，子宫体中位，增大如孕3个月，拒按，双附件区轻压痛。辅助检查:血常规:白细胞计数11×109/L，中性粒细胞百分比89．31%。B超提示:子宫多发性肌瘤，后壁低回声62mm×67mm×69mm，可能肌瘤变性伴部分扭转;双侧卵巢无异常。拟诊:腹痛待查，子宫肌瘤蒂扭转?行急诊剖腹探查术。术中见子宫正常大小，两侧卵巢萎缩，盆腔见一肿块8cm×7cm×6cm，表面结节状，高低不平，呈紫红色，质硬，有一直径3cm粗的蒂与大网膜相连，蒂长6cm，表面包绕大网膜及粗大的血管，已扭转3圈，肿块与子宫无关。沿肿块蒂根部切除，术中冰冻病理提示:(盆块)平滑肌瘤。石蜡病理提示:(盆块)表面见脂肪及纤维组织，为大网膜，其中见出血及血管扩张，肿瘤组织为平滑肌瘤，呈梭形，平滑肌组织内见血管丰富并扩张伴出血坏死，疑由蒂扭转引起。取蒂与肌瘤连接处切片未见瘤细胞突入静脉内，故排除静脉内平滑肌瘤。术后予以抗炎治疗，术后1周痊愈出院，出院诊断:寄生于大网膜的游离性子宫肌瘤蒂扭转。随访至今无异常。

2讨论

1953年Brody［1］首先报道了寄生性肌瘤，是指由于某些原因部分或完全脱离于子宫并从其它部位(如大网膜、肠系膜等)获得血供的良性平滑肌团块，其发生原因、自然病程、以及病理机制至今仍不明确。国内外相关文献曾经报道了腹腔镜分碎术术后发现寄生性肌瘤［2－12］，见表1，提示寄生性肌瘤可能的发生机制。2009年Kho等［11］进一步报道，寄生肌瘤中50%的患者有腹腔镜下肌瘤分碎术病史，认为寄生肌瘤的形成与腹腔镜下子宫肌瘤切除术或全子宫切除术中应用组织分粹机有关。这些医源性寄生肌瘤很可能来源于腹腔镜分碎术后残留于腹腔中的子宫组织碎片，这些碎片植入腹腔中邻近的正常组织，通过与邻近组织之间形成新生血管获得血供继续生长［13］。残留的小的子宫组织碎片术后很少引起症状，故腹腔镜手术中残留子宫碎片的实际发生率无法估测。2007年Donnez等［7］报道，腹腔镜下次全子宫切除术中，0．57%发生子宫组织碎片残留。我们与Hill等［14］的经验表明，即使术中非常仔细地切除所有肌瘤或子宫碎片，甚至应用分碎袋，取出所有组织碎片微粒也是不可能的，尤其在肥胖患者中更加困难。既往研究认为［15］，残留碎片微粒因缺乏血供而被腹膜吸收，然而Larrain等［16］的研究和既往文献［2－9］表明，残留碎片微粒会发生种植。如果残留子宫碎片能够获得血供而继续生长，那么可认为在相同条件下，如果腹腔镜分碎术中有被忽略的恶性病变，那么残留碎片将会继续生长和转移［17］。Mor-ice等［18］研究发现，初次手术中应用分碎术的子宫肉瘤患者中，34例在3个月后盆腔复发，而另外89例未应用分碎术的患者没有复发，但该数据尚缺乏统计学意义。临床上诊断腹腔镜术后残留碎片以及寄生肌瘤极其困难［19］，误诊率几乎100%。大部分患者早期无症状或症状无特异性，如盆腔疼痛、困难和异常阴道流血等(表1)，仅部分患者妇科检查时发现盆腹腔实性包块，CA125等相关实验室检查一般正常或轻度升高。本文2例中，1例是体检发现盆腔包块，另1例是盆腔包块扭转出现急腹症症状，术前均未确诊。

我们的经验表明，对于有腹腔镜下全子宫切除术或肌瘤剥除术病史者，尤其是术中行组织分碎术者，应警惕医源性寄生性肌瘤的可能，行阴道超声检查结合盆腔MRI进一步明确盆腔包块情况。Fasih等［20］认为，MRI在盆腔包块诊断中优于超声等其它检查，不仅可以明确盆腔肿瘤位置以及与邻近输尿管，膀胱或直肠的关系，还可以评估肌瘤的状态，典型的平滑肌瘤T1呈低到中信号，T2呈低信号;变性和坏死时T2为高信号，玻璃样变时呈特异的鹅卵石征，生长迅速导致梗死时呈高信号。文献表明［7，11］，医源性寄生肌瘤大部分位于盆腔内膀胱旁、直肠旁和直肠阴道间隙，位于腹壁表面的寄生性肌瘤亦有报道［9］。行腹腔镜下全子宫切除术或肌瘤剥除术时，术中应仔细操作，尽量取出所有的组织碎片，缓慢冲洗盆腔以减少小的碎片扩散至上腹部，尽量吸净冲洗液减少残留。对小的手术标本应尽可能在内镜袋中进行分碎术。分碎术后仔细检查盆腹腔，通过这些措施减少发生组织残留的几率。如果预测到要应用组织分碎术，术前必须排除子宫恶性病变，以减少恶性肿瘤施行分碎术中扩散的风险。有盆腔包块患者若有腹腔镜分碎术治疗病史，诊断时应考虑到腹腔镜分碎术后的晚期并发症———医源性寄生肌瘤。