甲状腺结节与甲状腺癌的临床评估和处理
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇甲状腺结节与甲状腺癌的临床评估和处理范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
摘 要 成人甲状腺结节的发病率相当高，其中大多数为良性病变，无需特殊处理，而恶性病变占5%～15%，需要及时处理。鉴于良恶性甲状腺结节对患者生存质量的影响有显著差异，且临床处理方法不同，所以鉴别结节的良、恶性非常重要。一般可通过病史、体格检查、影像学、核素扫描、细针穿刺、实验室检查等几方面评估甲状腺结节性质。对于分化型甲状腺癌需采取手术、同位素、甲状腺激素抑制治疗等综合手段，预后良好。
关键词 甲状腺结节 分化型甲状腺癌 超声 治疗
中图分类号：R736.1/R581.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）20-0003-05
Clinical evaluation and management of thyroid nodule and carcinoma
LI Danfeng， ZHANG Jinan
（Department of Endocrinology， Jinshan Hospital affiliated to Fudan University ， Shanghai 201508， China）
ABSTRACT Incidence of thyroid nodule is quite high in adults. Most of thyroid lesions are benign and need no special treatment. The malignant lesions are accounted for 5%-15% and active treatment is warranted. Because the impact on the quality of life is significant difference between benign and malignant thyroid nodules as well as different clinical management， the differentiation of benign from malignant nodules is very important. The evaluation of thyroid nodules can be conducted by medical history， physical examination， imaging and nuclide scan， fine needle puncture， laboratory examination，etc. The combined therapy including surgery， isotope and thyroid hormone suppression can be adopted in the treatment of patients with differentiated thyroid cancer， which results in good prognosis.
KEY WORDS thyroid nodule； sonography； differentiated thyroid carcinoma； treatment
甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。甲状腺结节的病因复杂，有炎症、自身免疫性疾病、退行性变或肿瘤等。随着超声技术的发展以及甲状腺检查普及，甲状腺结节的检出率越来越高，达20%～76%[2]，其中5%～15%为恶性[3]。由于良、恶性甲状腺结节对患者的生存质量影响不同，故治疗方法亦差别很大，恶性肿瘤需要积极处理，包括手术治疗，而良性结节则以保守治疗为主，不会给患者带来创伤和心理负担。因此，准确评估甲状腺结节的性质，尤其是良、恶性，对于正确治疗具有重要临床意义。
1 甲状腺结节的鉴别诊断
详细的病史采集和全面的体格检查是评估甲状腺结节性质的基础。首先是病史询问，如心悸、多汗、易怒为毒性甲状腺肿的症状；局部疼痛、发热是亚急性甲状腺炎（亚甲炎）的症状；是否存在上呼吸道感染等诱因，对甲状腺功能亢进（甲亢）、亚甲炎的鉴别诊断有指导意义。大多数甲状腺结节患者无临床症状，常通过健康体检或影像学检查发现，下述几方面的病史可以为鉴别甲状腺结节的良、恶性提供一定的线索[4]：儿童期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史及全身放射治疗史者的甲状腺癌的发生率明显升高；有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发肉病、某些甲状腺癌综合征家族史者的甲状腺结节为恶性的可能性较大；结节生长迅速应考虑恶性可能；甲状腺结节伴持续性声音嘶哑、发音困难、呼吸困难、吞咽困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）后考虑为恶性。女性甲状腺结节发病率虽高于男性，但男性甲状腺癌的发病率比女性高2～3倍。恶性甲状腺结节一般为单发结节，触诊质地硬且不均匀，形态不规则，边界不清，固定，无触痛，常伴局部淋巴结肿大或有周围组织结构如气管、喉返神经、颈交感神经、颈丛等受侵表现。慢性甲状腺炎、伴有钙化或囊内出血的甲状腺结节或甲状腺良性肿瘤有时也可表现为单发质硬肿块，仅靠体检难以与甲状腺癌鉴别，需要靠辅助检查进行判断。
2 辅助检查在甲状腺结节诊断中的价值
2.1 甲状腺超声检查
高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[5]。对触诊怀疑或其他影像学检查发现的甲状腺结节均需行颈部B超检查，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结大小、形态和结构特点。不同性质结节的声像特点不同，多发的高回声或等回声结节，边缘整齐，有完整包膜，纯囊性结节，由多个小囊泡占据5 0 %以上结节体积、呈海绵状改变的结节考虑为良性。恶性结节常表现为内回声不均匀的单发结节，结节纵径大于横径，结节形态和边缘不规则、晕圈缺如，结节内血供丰富，微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，周围组织受侵犯可出现蟹足样改变或有肿大淋巴结。亚甲炎结节常表现为单侧低回声，且边界不清。桥本甲状腺炎B超征象为甲状腺肿大，弥漫性密度减低或小的低密度结节与线样密度增高相间排列。
2.2 放射性核素扫描
放射性核素131I或99mTc扫描适用于评估直径>1 cm的甲状腺结节。甲状腺癌一般呈“冷结节”，但并非所有的“冷结节”均为恶性，其中10%～15%为恶性，“冷结节”也可见于甲状腺囊肿、腺瘤、结节性甲状腺肿或甲状腺炎。“热结节”绝大部分为良性，一般是高功能腺瘤或结节性甲状腺肿。放射性核素扫描因可记录甲状腺结节的功能状态，曾作为甲状腺结节的首选检查，但其在诊断直径
2.3 影像学在甲状腺结节评估中的作用
CT和磁共振成像（MRI）在鉴别良、恶性甲状腺结节方面并不优于超声[6]，2-18F-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层显像（PET）能反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态，但并非所有的甲状腺恶性结节都能在18F-FDG PET中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取18F-FDG[7]，因此，单纯依靠18F-FDG PET不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。所以一般不建议将CT、MRI和18F-FDG PET 作为评估甲状腺结节的常规检查。
2.4 FNAB在甲状腺结节评估中的作用
FNAB是诊断甲状腺癌敏感度和特异度最高的方法，术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65%～98%），特异度为92%（72%～100%），阳性预测率为75%（50%～96%），假阴性率为5%（1%～11%），假阳性率为5%（0～7%）[8]。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。该检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。凡直径>1 c m的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况时FNAB不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；超声提示为纯囊性结节；根据超声影像已高度怀疑为恶性结节。直径
2.5 实验室检查
测定血FT3、FT4、TSH及相关抗体水平可了解甲状腺功能状态。研究显示，甲状腺结节患者伴有TSH 水平低于正常值者，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[10]。血中甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）滴度明显升高者考虑为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括分化型甲状腺癌、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等，因此，血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌，当其大幅度升高时（>100 pg/ml）对MTC有诊断价值[11]。
3 甲状腺结节的处理
3.1 良性甲状腺结节的处理
多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘即131I治疗。
出现以下情况可考虑手术[12]：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲亢，内科治疗无效；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而要求手术者，可作为手术的相对适应证。此类手术在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织，由于切除部分或全部甲状腺组织，患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退（甲减），伴有高滴度TPOAb和（或）TgAb者更易发生甲减。术后需定期监测甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗。
在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现或缩小结节性甲状腺肿的体积。在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长。不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH部分抑制（TSH控制于正常范围下限，即0.4～0.6 mU/L）。
131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。131I治疗后2～3个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常。如131I治疗4～6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法[13]。131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测1次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予 L-T4替代治疗。对于出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。
3.2 儿童甲状腺结节的处理
儿童甲状腺结节的治疗与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性、可疑恶性结节的主要治疗手段。在儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右[14]，恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移，甚至远处转移的概率更高[15]，因此，较大比例的分化型甲状腺癌患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术，术后进行131I治疗。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型家族史，建议进行RET基因突变检测[16]，突变阳性者，MTC发病率显著增高，此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险高低（根据RET基因突变位点评估）而定。