儿童龋病的相关因素分析及预防建议
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【摘要】 龋齿是儿童时期常见的一种口腔疾病，严重影响着儿童的口腔健康和全身发育。本文综合了近年来国内外对儿童龋齿的报道，探讨了影响儿童龋齿形成的主要因素如致龋菌、饮食结构、牙齿发育状况、年龄、性别以及父母的社会经济地位等，并针对这些影响因素提出了相关的防护措施如建立良好的口腔卫生习惯、采用窝沟封闭技术、加强氟化物的吸收以及咀嚼木糖醇等，希望以此引起家长和社会的关注，为儿童的健康口腔发展提供一些保护措施。
【关键词】 儿童； 龋齿； 影响因素； 防护措施
中图分类号 R780.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）2-0081-04
The Analysis of Related Factors and Prevention Recommendations for Children’s Dental Caries/WANG Jiao-jiao，LI Hong-mei.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（2）：81-84
【Abstract】 Dental caries is a common children’s oral disease that has serious influence on children’s oral health and body development.In this paper，the synthesis of dental caries for children published both in China and other countries were summarized.The main factors that affecting the formation of children’s dental caries such as cariogenic bacteria，diet structure，tooth development status，age，gender and parental socioeconomic status were investigated，and according to these factors，the relevant protective measures such as the establishment of relevant good oral hygiene habits，the use of pit and fissure sealant technology，the enhancement of fluoride absorption and the xylitol chewing were recommended.Hoping to attract parents’ and community’s attention，and provide some protection for the development of children’s oral health.
【Key words】 Children； Caries； Influence factors； Protective measures
First-author’s address：Pudong Hospital Affiliated to Jimo Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jimo 266200，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.02.040
进入21世纪以来，人类牙齿和口腔健康有了很大的改善，然而龋齿仍然是儿童时期最常见的口腔疾病之一。有研究显示，多达19%的2～5岁的儿童和52%的5～9岁的儿童都有过龋齿的经历[1-2]。龋齿是含糖类食物进入口腔后，在牙菌斑内经过致龋菌的作用产生酸，酸腐蚀牙釉质致其变软变色，逐渐发展为实质缺损而形成的[3]。龋齿造成的牙体缺损可引起疼痛，影响咀嚼效率，干扰儿童的消化吸收，导致儿童的营养缺乏，还可导致恒牙的釉质发育及异位萌出，造成颌面部发育异常，影响美观和正常发音。
在发达国家，儿童龋病的患病率呈下降趋势；而在发展中国家，儿童龋病的患病率呈上升趋势。在我国，随着生活水平的不断提高和饮食结构的改善，儿童龋齿发病率也呈上升趋势。我国第三次全国口腔流行病学调查结果显示，在5岁以下的儿童中，乳牙龋病的患病率高达66.6%。儿童龋齿的发生并没有引起大多数家长的重视，目前我国儿童龋齿的治疗率还不到3%。
1 影响儿童龋病形成的因素
1.1 致龋菌
细菌是儿童龋齿发生的必要条件，口腔中的致龋菌主要有两类，一类是以变形链球菌、放线菌属和乳杆菌产酸菌属为代表的产酸菌属，可分解糖类物质产生酸，导致牙齿无机质脱矿；一类是以革兰阳性球菌为代表的厌氧菌，可破坏有机质，使牙齿形成龋洞。在这些引起龋齿的菌类中，变形链球菌是最主要的原因菌。
儿童的年龄、饮食、口腔卫生习惯以及父母的口腔菌群等均对其口腔内的卫生菌群有一定影响。新生儿刚出生时，口腔是清洁无菌的，然而随着年龄的增长，口腔内的微生物菌群开始建立，父母通过亲吻孩子、用嘴接触孩子的奶嘴、勺子、食物等方式均可能将变形链球菌传给孩子。而从宝宝开始添加副食开始，父母就应该注意其口腔卫生，因为此时随着食物的摄入，造成龋齿产生的细菌就会进入口腔。邱文彦等[4]研究报道，约有54.31% 8～36个月的婴幼儿口腔中可检测到变形链球菌。石四箴[5]对上海地区的3～5岁的幼儿进行口腔变形链球菌的检测，阳性率为79.48%。刘敏等[6]研究发现，不使用牙膏，只采用牙刷和牙线彻底清洁牙菌斑能降低学龄前儿童口腔内变形链球菌的数量，但是一旦结束后，变形链球菌的数值又会恢复到干预前的水平。
1.2 饮食
儿童龋齿的发生与所吃的食物有很大关系，一方面食物中的营养物质如矿物盐类、蛋白质、主要维生素以及微量元素如钙、铁、磷、氟等的摄入有利于牙齿的发育，增强牙齿的抗龋力。而另一方面，食物中的含糖类成分也会与口腔中的致龋菌作用，产生龋齿。儿童食用过多的甜食如含糖较高的饮料、蛋糕等均会增加龋齿的发病率，这是因为含糖量高的食物残存于口腔时会极大提高致龋菌的繁殖。睡前吃甜食对牙齿的损害更为严重，这是因为睡眠时口腔处于静止状态，唾液分泌量减少，细菌的繁殖加速，因此会增加患龋几率。研究发现，饮料除了含糖量高以外，由于其pH也相对很低，对牙齿有很强的酸蚀作用，能破坏牙齿外层的保护膜，削弱牙齿的抵抗力，已成为儿童患龋病的潜在危险因素 [7]。
与含糖量高的食物相反，有些食物反而会降低龋齿的患病率。比如酸奶和奶酪由于含有丰富的维生素D、双膦酸盐和钙，能使口腔中的pH值升高，酸性降低，而降低患龋率；橙子、猕猴桃和彩色的柿子椒等由于含有丰富的维生素C，不仅可以消灭口腔中的致龋菌，还会促进牙龈生长所需要的胶原蛋白，增强牙齿的抗龋率；黄菜花、西芹以及胡萝卜含有丰富的粗纤维，生吃时可以清洁儿童的牙齿，去除牙缝中的食物，而降低龋齿率。
1.3 牙齿状况
儿童牙齿发育不良以及矿化特别是钙化不足均会增加龋齿的发病率。因为此时儿童牙齿的釉质和牙本质的致密度低，所以抗龋性低。出生时体重低于正常值的婴儿和早产儿乳牙釉质发育通常会有缺陷，因此会导致牙齿对致龋菌的易感性，并且由于釉质发育不完全，牙齿表面也会有点窝状或沟状凹陷容易滞留食物残屑，不易清洁，从而产生龋齿。
儿童生长过程中，牙齿的发育有三个阶段，分别是乳牙列（3岁）、混合牙列（6岁）和年轻恒牙列（12岁）。乳牙极易发生龋齿，原因是儿童进食时，食物必须经过乳牙咀嚼才能咽下，所以乳牙的牙釉质易被磨损而导致龋齿。胚胎在母体中4～5周时，乳牙就开始发育，因此孕母自身充足的营养摄入能够保证胎儿期乳牙的良好发育。混合牙列阶段的恒牙，牙齿发育尚未完全，并且恒磨牙表面的窝沟形状复杂，食物极易残存。而且一旦发生龋齿，就会影响恒牙的进一步发育。年轻恒牙列阶段，牙齿的钙化程度很低，也易发生龋齿。
牙齿中第一恒磨牙患龋齿的几率最高，原因是恒磨牙萌出最早，咀嚼食物的机会最多，因此牙釉质的损伤几率最大，并且恒磨牙表面的窝沟很多，刷牙时不能彻底清除窝沟中残存的食物，因此容易聚集细菌，形成牙菌斑。研究发现，下颌乳磨牙由于食物重力的原因以及上颌中切牙由于生理性缝隙的原因均极易残存食物，发生龋齿[8]。
1.4 龋齿形成的时间
龋齿是牙齿破坏从浅到深、从小到大、从无症状到疼痛难忍而逐渐变化形成的。龋变的第一步是致龋菌与口腔内的食物残渣相互作用产生的酸性物质腐蚀牙釉质，使其出现脱矿而形成粉状白斑，此时的浅龋通过使用氟化物，牙齿就可以自行修复。第二步是脱矿过程继续，牙釉质表面开始破损，此时牙齿不能通过使用氟化物而自身修复，必须看牙医进行专业治疗。当龋蚀发展到破坏牙本质浅层，牙齿表面便会出现黑洞，此时冷、热食物的食用就会刺激牙本质的神经末梢，引起疼痛的感觉。最后一步，当龋变伤及牙本质的深层接近牙髓腔时，龋洞内的细菌就会感染牙髓，形成牙髓炎，此时没有外界的冷热刺激，牙齿也会出现刺痛。后期的龋齿必须经过专业的治疗，不然可能引发其他疾病如慢性肾炎等。
1.5 年龄和性别
婴幼儿时期，宝宝主要食用蛋白质和碳水化合物丰富的食物，因此口腔内容易滋生细菌，此时父母应该特别注意喂养方式，不要让宝宝含着奶瓶睡觉，喝完奶和吃完副食后要再给宝宝喂一点水，并且最好用纱布或者指套牙刷，蘸水轻轻擦洗宝宝的口腔。宝宝的牙齿一般在2～3岁时就会全部萌出，此时父母应该帮宝宝早晚各刷一次牙齿。乳牙一般会在6岁时开始脱落，此时萌出的恒牙对儿童颌面部的发育至关重要，因此防治龋齿发生至关重要。一般来说，儿童乳牙萌出后就可能患龋齿，并且龋齿率会随年龄的增长而增加。马飞等[9]研究表明，5岁以上的儿童患龋率明显高于3岁和4岁的儿童。因为牙齿的龋面、龋均随着年龄增大而增高，并且随着年龄增大，儿童饮食习惯也发生变化，年龄大的儿童可以食用更多种类繁多、质地硬的食物，而导致牙齿被损伤的几率加大。
性别与龋齿的关系目前并无确切的定论。有的学者认为，女性由于牙齿萌出相对男性更早一些，因此会增加患龋风险；也有学者认为，男性由于食用更多质地坚硬的食物，因此患龋率会更大一些[10]。总而言之，龋齿发病不存在性别差异，数据不具有临床意义。
1.6 社会经济地位
社会经济地位一般通过人力资本比如经济收入、受教育程度、职业声望以及财富来衡量。社会经济地位对龋齿的影响已引起越来越大的关注。社会经济地位对儿童患龋齿的影响主要通过父母对儿童口腔健康的重视程度来体现。社会经济地位好的家庭一般会注意儿童的刷牙频率与效果；注意儿童的饮食搭配，避免摄入过多的甜食，睡前不进食；注意定期带孩子检查牙医等来减少龋齿的发生。
Schou等[11]对苏格兰洛锡安区5岁儿童的口腔研究发现，父母的职业与孩子的口腔健康关系是刷牙效果与口腔健康关系的两倍，是食糖量与口腔健康关系的四倍。Reisine等[12]综合了近年来发表的475篇龋齿研究的论文发现，社会经济地位低的家庭，孩子患龋齿的几率要远远大于社会经济地位高的家庭的孩子，更应该引起注意的是，这些社会经济地位高的家庭所在地区水中的氟化物水平要高于社会经济地位低的家庭，这也从侧面说明了氟化物对儿童牙齿的重要性。
2 儿童龋病的预防措施
2.1 良好的口腔卫生习惯与教育工作
首先，父母要提高自身的口腔知识水平，充分意识到龋齿对孩子的危害，然后才能有效地帮助孩子养成良好的口腔卫生习惯。冯靳秋等[13]经研究调查显示，父母的知识水平，尤其是母亲的受教育程度与儿童口腔健康状况有很大关系。母亲从怀孕时就要注意自己的口腔卫生以及合理的饮食，保证充分的营养吸收以使胎儿乳牙健康的发育[14]。从宝宝刚出生时父母就要注意不要直接亲吻孩子的嘴，给孩子喂完奶和含糖的副食后要适当用清水清洁口腔，防止细菌的滋生。孩子出牙以后，要帮助宝宝早晨和晚上各刷牙一次。孩子3岁以后，父母要教孩子自己刷牙，使宝宝养成正确刷牙以及早晚刷牙的好习惯，以去除口腔中残余的食物，防止龋齿的发生。Habibian等[15]调查研究显示，2岁前开始刷牙的612名儿童中只有3%的儿童口腔内可检测到变形链球菌，而1岁内未刷牙的儿童口腔内的变形链球菌高达19%，并且Douglass等[16]通过对1529儿童口腔健康行为研究发现，刷牙的频率高的儿童，龋齿的发病率低。说明早期刷牙及早晚刷牙有助于减少牙齿细菌数量，从而减少龋齿的发生。
其次，儿童要养成吃饭细嚼慢咽的习惯，这样食物中的营养成分才能被充分吸收，用来发育健康的牙齿，而且细嚼慢咽能对牙龈起到按摩作用，减少牙菌斑的形成。除此以外，儿童还要注意饮食平衡，不要食用过多的甜食如巧克力、蛋糕等，因为这类甜食黏度很大，食用后容易黏附在牙齿上不易清洁，进而与致龋菌发生作用，腐蚀牙齿。儿童应多食用富含纤维的蔬菜、水果等。
第三，父母要带孩子定期看牙医，龋齿在早期通过氟化物处理是可以治疗的。美国牙医协会建议父母在婴儿长出第一颗牙齿以后就应该第一次看牙医，此时医生会通过宝宝的口腔检查提出合理的预防龋齿以及有利于牙齿健康发展的适当建议。但是调查研究显示，只有36%的2～4岁的儿童有过看牙医的经历。
2.2 窝沟封闭
牙面窝沟是龋齿最易发生的部位，统计数据显示，窝沟龋齿占恒牙龋病的84.7%。窝沟封闭是世界卫生组织推荐的一种最简单有效的预防儿童窝沟龋齿发生的措施。窝沟封闭是将一种对人体无害可自凝的合成有机高分子树脂涂在牙齿的十字型窝沟上，经光照后固化形成的一层牙齿保护性的屏障，防止食物残留在窝沟内与致龋菌作用产生酸性成分对牙体侵蚀，形成沟龋。一般来说，儿童在牙齿达到咬合平面就可以做窝沟封闭，乳磨牙的最佳封闭时间是3～4岁，第一恒磨牙的最佳封闭时间是6～7岁，第二恒磨牙的最佳封闭时间是11～13岁，双尖牙的最佳封闭时间是9～13岁。
窝沟封闭的防龋效果与封闭剂在牙面窝沟内的保存率有关。目前临床上使用的窝沟封闭剂一般有树脂类和玻璃离子水门汀两类。树脂类的封闭剂相对玻璃离子水门汀类封闭剂来说，具有更好的耐磨性和耐溶解性，但是玻璃离子水门汀类封闭剂因为含有氟化物，可以增强牙齿的抗龋能力。针对两种封闭剂各有的优点，临床上将树脂与玻璃离子水门汀相结合制成一种新型的封闭剂――树脂改性玻璃离子水门汀封闭剂。这种新型封闭剂具有与牙齿粘结性强、操作简单、唾液溶解度小、外观色泽更漂亮等优点。
窝沟封闭技术有釉质成形封闭术与普通窝沟封闭术两种，釉质成形封闭可使封闭剂向窝沟内渗入更深，并且具有更好的密合性。郑寒[17]用釉质成形封闭术与普通窝沟封闭术分别封闭了80颗下颌的第一磨牙，结果发现，采用釉质成形封闭术封闭的牙齿2年后仅有11颗牙齿封闭剂脱落，脱落率为13.7%，而采用普通封闭术封闭的牙齿两年后的脱落率为36.3%，即有29颗牙齿封闭剂脱落。林俏霞等[18]对126名儿童的左下颌第一磨牙采用釉质成形封闭，右下颌第一恒磨牙采用普通封闭，结果显示，左下颌126颗釉质成形封闭的牙齿龋齿发生率与封闭剂脱落率分别为1年后0.7%和5.6%，2年后2.4%和8.7%，3年后4.0%和13.5%；而采用普通封闭的右下颌26颗第一磨牙龋齿发生率与封闭剂脱落率分别为1年后1.6%和8.7%，4.0%和18.3%，8.7%和34.9%，也就是说采用普通封闭术的牙齿患龋齿的几率以及封闭剂脱落的几率均是釉质封闭的两倍。
2.3 氟化物的应用
氟化物能够降低龋齿的发生率，延缓或者逆转已经存在的龋齿。有资料表明，适宜的氟可使邻面龋、游离光滑面龋、窝沟龋分别减少78%、85%以及26%～45%[19]。氟化物预防龋齿主要通过使早期受损的牙釉质再矿化、干扰致龋菌与糖类的反应、杀死致龋菌、使新发育的牙齿牙釉质更坚固以及牙咬合面更加圆润易于清洁来实现的。氟化物在自然界中广泛存在，儿童在每天的饮食以及喝水中均可以获得一定的氟。另外，还可以通过人为氟化来增加氟化物的吸收，比如饮水氟化、牛奶氟化以及使用含氟牙膏和含氟漱口水等。饮用水氟化在过去的60年中被证实是一种非常安全有效的防止儿童龋齿的方法。研究表明，在饮用水中添加适量的氟，使其达到合适的含量，能减少18%～40%的儿童龋齿发生率[20]。含氟牙膏的使用应该在儿童3岁以后，并且需要在父母的帮助下每次只用合适的量；含氟漱口液在儿童6岁以后才可推荐使用。含氟片、含氟滴剂只有在儿童缺氟严重的情况下才能有医生来推荐使用。对于自觉行为意识还不够的儿童的来说，脉冲结合氟化钠的应用来防止龋齿比较理想。氟化钠可以在脉冲直流电场的作用下，将电离出的氟离子投入牙体，与牙面上的钙盐结合，形成一层坚硬的防止龋齿的保护层。
2.4 木糖醇的应用
木糖醇是一种五碳糖醇，可以从许多水果和蔬菜的纤维中、各种浆果、燕麦和蘑菇以及玉米壳、甘蔗渣和桦树中提取。木糖醇的甜度和蔗糖相似，因此能和蔗糖一样应用于食品加工业。木糖醇对龋齿的预防效果表现在：能够抑制变形链球菌的增长、残存在口腔中时不能被致龋菌分解产生酸而腐蚀牙齿、清新的甜味能够促进唾液的分泌而有助于清洁和保护牙齿。目前，可用的木糖醇形式有很多，例如木糖醇口香糖、木糖醇咀嚼片、木糖醇牙膏等。木糖醇口香糖已被证实可以有效地防治龋齿。芬兰维耶斯卡卫生服务中心进行了一项为其两年的木糖醇对儿童龋齿预防效果的研究，结果发现，每天通过咀嚼口香糖来获得7～10 g木糖醇的11～12岁的儿童比不吃口香糖的儿童龋齿率降低了30%～60%[21]。
综上所述，儿童龋齿是有多种原因综合形成的，培养儿童养成良好的口腔卫生习惯和合理的饮食习惯，以及采用外在的方法如窝沟封闭、氟化物以及木糖醇的应用，对降低儿童龋齿的发生率，拥有健康的牙齿具有重要的意义。
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（收稿日期：2014-09-23） （编辑：欧丽）