胰腺神经内分泌肿瘤的多层螺旋CT诊断
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【摘要】 目的：探讨多层螺旋CT在胰腺神经内分泌肿瘤中的诊断价值。方法：回顾性分析22例经手术病理证实的胰腺神经内分泌肿瘤患者的临床资料和螺旋CT征象，其中神经内分泌瘤15例，神经内分泌癌7例。所有患者均具备平扫和三期增强扫描资料。结果：22例患者中，12例强化峰值出现在动脉期。明显强化6例，中度强化13例，低度强化3例。静脉期、延迟期强化程度缓慢下降。两组肿瘤直径比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组肿瘤平扫Ct值比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组肿瘤峰值CT值比较，差异有统计学意义（P
中图分类号 R445.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）19-0054-02
Multi Slice Spiral CT Diagnosis of Pancreatic Neuroendocrine Tumors/MIN Gang，CHEN Cui-xiang.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（19）：54-55
【Abstract】 Objective：To investigate the value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumors.Method：The clinical and msct data of 22 pNENs patients were retrospectively analyzed.Neuroendocrine tumor in 15 cases，and neuroendocrine carcinoma in 7 cases.All patients had plain scan and three phase enhanced scan data.Result：In 22 cases，12 cases of enhancement peak appeared in arterial phase.Obvious enhancement in 6 cases，moderate enhancement in 13 cases，3 cases of low degree of enhancement.Venous phase，delayed enhancement of the degree of slow decline.There was no significant difference in tumor diameter between the two groups（P>0.05）.There was no significant difference in CT values between the two groups（P>0.05），comparison of two groups of tumor peak value CT，the difference was statistically significant（P
【Key words】 Pancreas； Neuroendocrine neoplasms； Multislice spiral computed tomography
First-author’s address：Tai’an Invalides Hospital，Tai’an 271000，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.19.028
胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）是源于多能神经内分泌干细胞的一类肿瘤，临床相对少见，症状隐匿，且复杂多样。由于其恶性程度较低，需要和胰腺其他肿瘤进行鉴别，特别是胰腺癌，而其增强扫描较为有特征性。CT普及程度较高，增强开展广泛，研究pNENs的CT征象，有较大的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾2009年-2015年的22例经临床或手术确诊的pNENs患者，其中男13例，女9例，年龄22～67岁，平均45岁。有明显功能性症状3例，主要表现为晕厥、乏力等低血糖症状，无功能而表现为腹部肿块、腹痛、腹胀、腹部不适、黄疸、消瘦等11例，查体发现8例。依据病理形态学分化程度，pNENs分为两类，神经内分泌瘤（NET）和神经内分泌癌（NEC）。本组纳入研究NET共计15例，NEC共计7例。
1.2 检查方法
检查机器为飞利浦Brilliance 16排螺旋CT。检查前患者空腹12 h以上，扫描前10～15 min，肌注山莨菪碱20 mg。饮等渗甘露醇或1.5%～2.0%泛影葡胺500～1000 ml。扫描参数：120 kV，150 mA，扫描模式Helical，层厚5 mm，床速7.5 mm/s，重建层厚0.625 mm，扫描范围自膈顶向下，包含胰腺全部和肾脏上缘。常规行仰卧位扫描，依据病灶部位采用合适的，所有患者均做平扫及三期动态增强扫描。对比剂用碘海醇，剂量为2.5 mg/kg，用高压注射器经肘静脉快速注射，注射速率3 ml/s，
动脉期注药后25～30 s，门静脉期注射药物后60～70 s，平衡期3～4 min，开始扫描。
1.3 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（ x±s）表示，比较采用t检验；统计处理设置置信区间为95%，P
2 结果
2.1 平扫征象
22例均为单发，位于胰腺头部15例，体、颈部3例，尾部4例；15例呈类圆形，7例分叶状。肿瘤直径1.5～8.2 cm，平均3.7 cm；19例边界相对较清，3例边界不清晰；18例实性，4例囊实性，CT平扫实性部分呈均匀等级较低混杂密度，囊变、坏死区为低密度。22例仅2例见钙化分隔，胆管扩张4例，11例出现内部坏死。NEC组的肿瘤直径为（3.31±1.14）cm，NET组的肿瘤直径为（4.23±2.14）cm，两组比较差异无统计学意义（P=0.279）。
2.2 强化特点
增强扫描显示肿瘤强化峰值12例位于动脉期，动脉期强化程度多较显著，强化峰值CT值在150 HU以上者6例，100～150 HU 13例，100 HU及以下3例。强化程度最高的6例中，5例为NET，1例为NEC。低度强化3例均为NEC。10例强化峰值出现在静脉期，其中静脉期较动脉期多为略升高。12例峰值在动脉期其峰值下降者CT值较动脉期下降较少，总之动静脉期波动幅度小，延迟期下降也不大。两组肿瘤平扫CT值比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组肿瘤峰值CT值比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 神经内分泌瘤（NET）和神经内分泌癌（NEC）的区分
胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs），由胰腺内分泌细胞分化产生。曾经被叫做胰岛细胞瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%[1]。病理学上，依据分化程度不同，神经内分泌类肿瘤分为高分化神经内分泌肿瘤和低分化神经内分泌肿瘤，即神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET），神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。NET和NEC的划分属于组织形态学划分。其分类提示细胞分化的差异，两者临床预后和治疗方式均有差异[2]。
NET和NEC的划分属于病理形态学分化，属于分类。还有一个增值活跃度分级，是依据肿瘤的增值强度，WHO 2010年提出的G1、G2、G3分级，其依据并非病理形态学，而是依据核分裂像和Ki67阳性指数[3]。
一般来说，大多数的G1、G2形态学上属于NET，大多数G3属于NEC，但两者并非完全一致。本文采用NET和NEC的分类法，不涉及增殖分级。
3.2 功能性和无功能性pNENs
依据患者临床表现及肿瘤是否具备分泌能力，分为功能性和无功能性pNENs。无功能性pNENs约占pNENs的80%左右，功能性pNENs约占20%。常见的功能性pNENs包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。因为大多数pNENs是无功能性，初始症状一部分为增生压迫周围器官引起不适，也有超声体检时发现者，因为其恶性程度大多不高，因远转移而初始发现也有，较少。功能性pNENs常表现为相关的激素高分泌症状，如频繁发作的低血糖、严重而多发的胃肠道溃疡、频繁脂肪性腹泻等，临床上通常依据症状逆向推演怀疑胰腺肿瘤。虽然临床对于可切除胰腺肿瘤，不要求术前一定取得病理学证据[4]。但是预先的良恶判断对于手术方式和治疗方案的选择有价值。
3.3 增强CT特点
除坏死区域外，强化多数表现为均质强化，中度高度强化占绝大多数。少数低度强化。强化峰值大多出现在动脉期。静脉期、延迟期期，强化大多下降缓慢。特别是低度强化者，下降幅度极低。
pNENs这种强化方式在胰腺上具有非常特殊的意义。因为正常胰腺是一个弱强化的器官，而胰腺癌是乏血供，其强化甚至低于正常胰腺。其他胰腺肿瘤也罕见显著强化。这种强化方式方便了对于pNENs的诊断。
胰腺也有其他强化较为显著的肿瘤，但是比较峰值大小，pNENs的峰值属于佼佼者，只要是出现显著的高强度强化，一般可以在影像上确定诊断。
3.4 良恶鉴别
平扫对于肿瘤良恶鉴别分歧较大，焦点主要集中在肿瘤大小对良恶鉴别的价值。司友娇等[5]研究认为术前难以根据CT表现对pNENs进行良恶分级。但是也有文献提出相反意见，徐学勤等[6]研究，良恶分组病灶最大径差异有统计学意义（P
本组数据显示良恶肿瘤的平扫CT值比较差异无统计学意义（P>0.05），而增强峰值比较差异有统计学意义（P
3.5 鉴别诊断
胰腺癌易于早期出现临床症状，肿瘤形态不规则边界不清，且血供不足，增强扫描为典型动脉期相对低密度。而pNENs在动脉期是高密度，两者易于鉴别。胰腺囊腺瘤属于外分泌肿瘤，相对罕见。在胰腺肿瘤中的占比不到1%。分为两大类，浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤两个类型。胰腺囊腺瘤与pNENs主要区别是，胰腺囊腺瘤的增强程度不如pNENs。
胰腺假性囊肿类型患者大多有胰腺炎病史，少数见于外伤，囊肿薄壁，光滑，其内密度均匀，呈现水样密度。非常容易鉴别。
胰腺实性-假瘤和无功能性pNENs平扫有时候难以鉴别，但是在增强扫描，pNENs强化峰值在动脉期或静脉期，后续略微下降，这一点和胰腺实性-假瘤明显不一致，胰腺实性-假瘤大多是典型延迟强化类型。除了强化类型差异外，文献[8]研究证明，两种肿瘤强化峰值差异有统计学意义（P
综上所述，pNENs是临床发病逐渐增多的一种趋向恶性疾病，临床诊治比较复杂，学术界对其研究比较活跃。CT增强检查对于诊断pNENs价值很大。其CT强化有明显特征性，大多易于鉴别诊断。对于肿瘤良恶鉴别，单纯依靠大小判断可能不是十分准确，而增强峰值大小有借鉴意义。
参考文献
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（收稿日期：2016-03-22）