七氟烷和丙泊酚在老年患者置入喉罩时合适浓度的临床研究
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[摘要] 目的 探讨老年患者麻醉时七氟烷吸入、丙泊酚TCI在喉罩置入时的适宜浓度。 方法 将60例老年手术患者随机分成七氟烷组（S组）和丙泊酚组（P）组。按七氟烷吸入浓度，将S组分为SA组（5%七氟烷）、SB组（7%七氟烷）；按丙泊酚靶控输注（TCI）效应室浓度，将P组分为PA组（靶浓度2 μg/mL）、PB组（靶浓度3 μg/mL）。比较患者诱导前、置入喉罩前即刻、插入LMA后1 min和插入LMA后5 min MAP、HR和SpO2变化及相关并发症。结果 PB组的血压、心率显著低于PA组（P
[关键词] 老年；喉罩；七氟烷；丙泊酚；靶控输注
[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0075-03
[Abstract] Objective To investigate the appropriate concentrations of sevoflurane inhalation and propofol target controlled infusion （TCI） in the elderly patients receiving laryngeal mask airway （LMA） insertion. Methods Sixty elderly surgical patients were randomly divided into the sevoflurane group （group S） and the propofol group （group P）. According to the inhalation concentration of sevoflurane， group S was divided into group SA （5% sevoflurane） and group SB （7% sevoflurane）； According to the effect compartment concentration of propofol TCI， group P was divided into group PA （target concentration of 2 μg/mL） and group PB （target concentration of 3 μg/mL）. The changes of MAP， HR and SpO2 and relevant complications before induction， immediately before LMA insertion， 1 minute after LMA insertion and 5 minutes after LMA insertion were compared. Results Group PB was significantly lower than group PA in the blood pressure and heart rate （P
[Key words] Elderly； Laryngeal mask； Sevoflurane； Propofol； Target-controlled infusion
老年患者常伴有一个或多个脏器功能不全，围术期管理较为困难，麻醉诱导时容易发生低血压、高血压、心律失常等并发症。喉罩（LMA）作为一种保持呼吸道通畅的工具，具有刺激小、置入和拔出时心血管反应小等特点[1]，目前已广泛应用于手术麻醉时的气道管理。但置入喉罩需要一定的麻醉深度，否则会出现张口困难、呛咳、体动反应甚至声门痉挛、反流误吸[2]。七氟烷血气分配系数低，兼有镇痛和肌松的作用，对心功能影响轻微，呼吸抑制轻微；丙泊酚脂溶性高、分布广、消除快。靶控输注（TCI）是静脉麻醉给药方法与技术的重大改进[3]，用靶控输注实施静脉麻醉，起效快、循环平稳、恢复迅速。七氟烷吸入或异丙酚靶控输注已广泛应用于小儿喉罩置入时的麻醉诱导与维持[4-6]，本研究旨在探讨老年患者置入喉罩时七氟烷吸入与异丙酚靶控输注的适宜浓度。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年5月～2014年4月择期全麻手术的老年患者60例，年龄65～80岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：术前合并严重肺、肝、肾疾病；长期应用镇静药物；严重支气管炎；严重心肺功能不全；张口度小于3 cm。其中男32例，女28例，随机分成七氟烷组（S组）和丙泊酚组（P）组，再根据麻醉剂量的不同分为SA组、SB组、PA组及PB组等四个亚组，每亚组各15例。四组患者在年龄、性别、体重等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。老年患者的年龄、性别、体重等具体情况见表1。
1.2 麻醉方法
所有患者术前均禁食10 h，不使用任何术前药。入室后常规监测NBP、ECG、SpO2及PETCO2，开放静脉后输注乳酸林格氏液10 mL/min。S组采用七氟烷吸入诱导，诱导前用8%七氟烷及6 L/min的新鲜气流量预充麻醉回路1 min，随后SA组吸入5%七氟烷，SB组吸入8%七氟烷，在患者呼气末将面罩紧扣其面部，嘱其以肺活量法进行通气，患者意识消失后（呼之不应和睫毛反射消失）降低氧气流量为2 L/min，5 min后置入喉罩。P组常规面罩吸氧，氧气流量为2 L/min，静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg，随后采用异丙酚靶控输注，PA组设定效应室靶浓度2 μg/mL，PB组设定效应室靶浓度3 μg/mL，达到效应室浓度后置入喉罩。由同一名麻醉医师采用翻转法置入喉罩。若患者平均动脉压（MAP）≤70 mmHg，静脉注射麻黄碱5～10 mg；若患者出现呼吸抑制，则予以辅助呼吸；若首次插管失败，静脉注射维库溴铵0.9 mg/kg，同时继续给予麻醉诱导剂，1 min后再置入喉罩。
1.3 实验试剂
七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号2012 0413），丙泊酚（东北制药集团沈阳第一制药厂，批号20110306125）。
1.4 观察指标
观察并记录诱导时低血压、呼吸抑制及置入喉罩时呛咳、体动等不良反应的发生情况，记录首次插管失败情况。低血压判断标准为MAP≤70 mmHg，呼吸抑制判断标准为面罩吸氧下SpO245 mmHg。分别记录诱导前（T0）、置入喉罩前即刻（T1）、置入后1 min（T2）、5 min（T3）患者的MAP、HR和SpO2值的变化。
1.5 统计学方法
运用SPSS 10.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内不同时点的差异应用单因素方差分析（ANOVA法）进行处理，同时点两组均数的比较采用独立样本t检验进行处理，计数资料比较采用卡方检验或Fisher's确切概率法，P
2 结果
2.1 四个亚组间不良反应比较
PB组低血压发生率明显高于PA组（P0.05）。SB组体动及呛咳发生率降低（P0.05）。四个亚组的不良反应情况见表2。
3 讨论
目前对于喉罩插人诱导药物配伍，特别是对适用于老年人群插入喉罩的条件缺乏相关报道。老年人由于心肺代偿功能减退，往往合并心肺疾患，麻醉诱导期血流动力学波动可能增加心脑血管风险[7]。
喉罩是Brain[8]于1983年首先发明并推荐使用的介于气管导管与面罩之间的通气具。喉罩（LMA）是当今麻醉领域广泛应用的声门上气道管理工具，相对于传统气管内插管易于置入且刺激小，尤其适用于老年患者的短小手术[9]，且具有操作简便、易掌握、少需特殊器械、对喉头和气管不会产生机械损伤、循环影响轻微等特点。随着喉罩的广泛应用和手术操作技能的提高，喉罩全麻较气管插管全麻在老年患者中显示出其优越性[10，11]。
异丙酚与七氟烷是目前临床上常用的两类全麻药，具有起效快、消除半衰期短、苏醒安全、可控性强等优点。七氟烷吸入麻醉诱导与丙泊酚静脉麻醉诱导均能实现满意的LMA 放置条件。但迄今为止，静脉与吸入作为全麻诱导剂的利弊尚存在争议。
丙泊酚对循环有较强的抑制作用，这种作用主要与直接扩张外周血管和抑制心肌收缩有关。无论是否有心血管疾病，单次注射丙泊酚（2～2.5）mg/kg，收缩压下降可达25%～40%[12，13]；靶控输注时，血浆目标浓度4 μg/mL，可使收缩压下降16.7%[14]。本研究结果显示，与异丙酚效应室浓度2 μg/mL比较，3 μg/mL靶浓度未进一步减少喉罩置入时的体动反应和呛咳，却增加了低血压的发生率。
七氟烷是一种新型卤素吸入麻醉剂，血气分配系数低（0.63），麻醉深度易于控制，苏醒迅速，对循环系统抑制轻[15]，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，一般剂量不引起心功能的抑制。即使采用高浓度七氟烷行麻醉诱导对血流动力学影响亦较轻，且对呼吸抑制轻微。本研究结果显示，与吸入5%七氟烷比较，8%七氟烷对ASAⅠ～Ⅱ级的老年患者血流动力学影响较轻，且可显著降低置入喉罩时体动反应及呛咳的发生率。
综上所述，老年患者麻醉在丙泊酚TCI下置入喉罩时，丙泊酚效应室浓度宜采用2 μg/mL；在七氟烷吸入诱导下置入喉罩时，七氟烷吸入浓度宜采用8%。本研究发现丙泊酚组诱导后出现较明显的血压下降，这些生理变化对老年患者的潜在损害是不容忽视的。而七氟烷组诱导时血压虽有所下降，但仍在可接受的范围内。 因两大组间试验处理条件存在偏差且病例数偏少，故两种方法比较有待于进一步研究。
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（收稿日期：2014-05-26）