肱骨骨折手术入路的研究进展
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[摘要] 由于肱骨神经血管和肌肉解剖的复杂性，所以选择一个真正“安全”的手术入路变得相对困难。肱骨干骨折的治疗方法正经历着向更积极、频繁的手术内固定的方向发展。肱骨外科手术方法主要围绕复杂的上臂神经解剖而设计。上臂有广泛的神经、动脉和静脉，在任何手术暴露中都应给予保护。对肱骨骨折固定术的最终目标是刚性稳定，并允许早期功能锻炼。术中首要是对神经血管的保护，其次为肱三头肌和屈肘肌群。现对肱骨骨折手术入路的方式予以综述。
[关键字] 肱骨；骨折；手术入路；桡神经
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）23-0165-04
[Abstract] There are challenges to choose a safe operative approach of humeral fracture due to the complexity of nerves， vessels， and muscles around the humerus. However， the treatment for humeral fracture is on a way of more positive and frequent internal fixation. Surgical methods of humeral surgery are designed on the basis of the complicated nervous anatomy of the upper arm， which has extensive nerves， arteries， and veins and should be protected in any surgical exposures. The terminal goal of humeral fracture fixation is stiff stability， and allowing of early functional training. During operations， the first thing is to protect nerves and vessels， and then is to protect the triceps muscle and flexors of elbow. This article is a review of operative approaches of humeral fracture.
[Key words] Humerus； Fracture； Operative approach； Radial nerve
肱骨外科手术方法主要围绕复杂的肩部和上臂的神经解剖而设计。肱骨可划分为三个区域：肱骨近端、肱骨干、肱骨远端。据文献报道，肱骨外科手术中经典的暴露和一些最近发展的延伸暴露方法均有优势和劣势。最重要的是掌握上臂的神经血管解剖。肱骨的各种手术入路包括：前侧入路、前外侧入路、肱三头肌劈开入路、肱三头肌两侧入路和后外侧扩展入路。选择何种手术入路治疗肱骨骨折取决于骨折的类型、累及关节面的范围和手术方式等。选择合适的手术入路对患者术后功能的恢复产生重要影响。在术中需要注意的问题甚多，对神经的保护尤为重要，桡神经在后侧和外侧入路中存在较大的损伤风险。
1 臂部的解剖
1.1 肱骨的形态特征
肱骨是上肢最大的骨，它是连接近端的盂肱关节和组成肘关节的尺桡骨。肱骨分为三个部分：肱骨近端、肱骨干、肱骨远端。肱骨近端由四部分组成：肱骨头、大结节、小结节、近侧干骺端。半球形的肱骨头与肩胛骨的关节盂相连。肱骨头周边呈浅沟状，称为解剖颈。近端与肱骨干的移行处为外科颈，是肱骨近端骨折最常见的部位。肱骨干呈管状，并有两个重要突出特征：前外侧的三角肌粗隆和螺旋形的桡神经沟。三角肌附着在三角肌粗隆上，并由腋神经支配。桡神经沟内走行桡神经和肱深动脉[1]。肱骨远端呈扇形，向下形成两个关节面，支撑肘关节面，其两侧凸起为内、外上髁。
1.2臂部的神经
手臂上主要有5条神经走行：腋神经、尺神经、桡神经、正中神经和肌皮神经。臂的大部分神经和动脉都走行在前隔的内侧面上。腋神经走行在肩胛下肌的外侧面，肌腱内侧3～5 mm[2]。肌皮神经穿喙肱肌，喙突远端约5～8 cm[3]。于肱二头肌和肱肌之间下行，在肘关节的外上方穿深筋膜沿前臂外侧下行，称前臂外侧皮神经。正中神经沿肱二头肌内侧走行于肱动脉的外侧。尺神经源于臂丛的内侧束，走行于肱动脉的后内侧。在手臂中部伴行尺侧上副血管，穿内侧肌间隔在内上髁后的尺神经沟内[3]。桡神经为臂丛后束的延续，经肱三头肌长头于外侧头之间，伴肱深血管行于肱骨后面的桡神经沟内，在肱骨外上髁上方，向前穿过外侧肌间隔，经肱肌与肱桡肌之间行至桡侧腕长伸肌前分成浅、深两支。桡神经在臂部发出皮支和肌支。皮支分布于臂和前臂后面的皮肤；肌支于腋窝及其后壁下缘下方发出，分别至肱三头肌长头及内、外侧头。
1.3臂部的血管
臂部的动脉主要是肱动脉及其分支。肱动脉是臂部的主干动脉，在大圆肌下缘延续与腋动脉，主干沿肱二头肌内侧沟下降进入肘窝，在桡骨颈水平分为桡动脉和尺动脉。肱动脉干与正中神经关系密切，通常于臂的上部动脉行于神经的内侧，臂中部行于神经的深面，臂下部动脉行于神经的外侧。肱动脉于大圆肌下缘发出肱深动脉，在臂中点附近发出尺侧上副动脉及肱骨滋养动脉，于内上髁上方发出尺侧下副动脉。肱深动脉伴桡神经行于桡神经沟内，沿途分支分布于肱三头肌和肱肌，末端延为桡侧副动脉，加入肘关节网。
臂部的深静脉与肱动脉伴行。浅静脉为头静脉和贵要静脉，分别行于臂部两侧的肱二头肌内、外侧沟的浅筋膜中；前者经三角肌、胸大肌间沟穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉，后者于臂中部穿过臂深筋膜注入肱静脉。
2 手术入路
2.1 肱骨前外侧入路[4]
患者取仰卧位，患肢外展60°放置在床旁小桌上。前外侧入路始于肱二头肌外侧缘并作弧形纵行切口，止于肘关节屈曲折痕上方约5 cm并可延伸到外上髁。深间隔在肱肌和肱桡肌之间。前外侧入路是经典入路，因桡神经在肱骨中下段前外侧呈斜形分布，所以此入路需解剖桡神经，特别是肱骨骨折伴桡神经损伤且术中需探查的患者[5]。通过肱肌与肱桡肌之间的间隔，桡神经可被追踪到从肱骨中段到前臂近端。因桡神经在此间隔从后向前走行并向远端延伸，存在损伤危险，所以在外上髁、肱肌与肱桡肌之间必须辨认桡神经。必须注意远端不可损伤位于肱肌和肱二头肌间的前臂外侧皮神经。在游离过程及二期取内固定物时，由于瘢痕形成和周围组织的粘连，所以容易损伤桡神经，造成医源性损伤[6]。Lim等[7]经研究后总结桡神经医源性损伤发生率可为17.6%。该入路可暴露肱骨远端及远端外上髁[8]。
2.2 肱骨前侧入路[4]
患者取仰卧位，手术臂外展45°放置于床旁小桌上。行肱骨中段前正中切口，以骨折断端为中心，可作长约15 cm的纵形切口，然后分离肱二头肌和肱肌之间的肌间隙，将肱二头肌牵向内侧，直接劈开肱肌即可显露骨折端。当显露肱肌时，注意并保护于肱二头肌和肱肌间走行的肌皮神经。肌皮神经支配肱肌的内侧面，桡神经支配外侧面，所以将肱肌纵行分离不会影响肱肌的神经支配。同时应当注意肱肌和肱桡肌之间走行的桡神经。当臂外侧皮神经走行肱肌和肱二头肌之间时，同样存在损伤风险。前路手术治疗的适应证包括[9]：①肱骨近、中1/3骨折的前路钢板；②肱骨截骨；③骨肿瘤活检及切除术；④骨髓炎的治疗；⑤胸三角肌入路的扩展。
陈长青等[10]在治疗56例肱骨中下段骨折中发现：前正中入路治疗肱骨干骨折相对于前外侧入路具有手术时间较短、术中出血较少、易于钢板的置入、利于骨折愈合等优点，并可最大限度避免医源性桡神经损伤的发生。
2.3 肱骨后侧入路[11]
患者取侧卧位，手臂放置在垫枕上。手术切口取手臂后正中纵行切口，肩峰下8 cm处至鹰嘴窝。为了避免切口直接到尺骨鹰嘴突，切口在鹰嘴处应呈放射状的平缓曲线。后侧入路可不移位桡神经就能暴露肱骨中下段的13.9 cm，占肱骨全长的47.6%，而桡神经损伤最危险的区域位于从外上髁开始47.22%～53.21%肱骨长度的位置[12]。对于存在骨折端对桡神经造成刺激的患者，邢顺民等[13]经研究认为在骨折复位后即可好转，无需对桡神经进行显露，以免发生桡神经的医源性损伤。在前外侧和后侧手术入路选择治疗肱骨中下骨折方面，胡国东等[14]经过治疗82例肱骨中下段骨折患者总结：对于术前有桡神经症状的患者，若要探查桡神经，应该选择前外侧手术入路固定；对于术前无桡神经症状的患者，建议采取后侧入路固定为好。
2.4 后三头肌劈开入路[15]
患者取健侧卧位，患肢置于胸前，在肩峰后缘与鹰嘴连线上，以骨折为中心，切开深筋膜，显露肱三头肌，近端可分开肱三头肌长头和外侧头，远端以肱三头肌肌腹和肌腱移行处为基点切开腱膜，偏内侧切开肱三头肌的内侧头，在基点平面上5 cm处可找到桡神经主干及其分支[16]。此入路可暴露肱骨至鹰嘴窝近端1/3。沿鹰嘴窝劈开肱三头肌腱，暴露可延伸至远端[17]。通过这个延伸，内、外侧柱和关节近端均能够得到暴露。通过过度屈曲肘关节和尺骨鹰嘴尖切除术可进一步暴露关节部位，但此入路很难看到关节的前方。
2.5 肱三头肌两侧入路[15]
患者取仰卧位，患肢屈肘90°放置于胸前，行后正中切口，依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，游离尺神经并给予保护，充分暴露肱三头肌内外缘及肌腱，从两侧向上剥离肱骨干至适当部位，随后向下剥离，于鹰嘴两侧切开关节囊，将肱三头肌向后牵开，然后进行复位后再固定。在任何手术入路中，尺神经都应游离并给予保护。目前对尺神经的游离和保护已达成共识，但对于手术结束前是否需要将尺神经常规前置仍存在争议[18-20]。本文认为可常规将尺神经前置，规避钢板摩擦或者瘢痕组织卡压尺神经的风险。桡神经在近外上髁约14 cm处可被识别，并在近关节面约10 cm处穿过外侧肌间隔[21-23]。后部的前臂外侧皮神经途经外侧肌间隔后部，并随着桡神经离开桡神经沟，可跟踪到近桡神经分支终端。在此入路中，桡神经与臂后皮神经都应被小心地游离并保护起来。此方法是肱骨干远端1/3和关节外肱骨髁上骨折的理想暴露方法。
2.6 后外侧拓展入路[11]
患者取侧卧位，患肢放置于架上。行肱骨后外侧切口，浅层分离注意辨认皮下组织层的前臂后皮神经，并在外侧肌间隔后部找到桡神经近端。这种神经走行有时可能不一致，所以最好的分离方法是首先找到桡神经。桡神经紧接着的平面是穿透外侧肌间隔的近端。外侧肌间隔覆盖桡神经并穿出几厘米。显露肱骨干直到肱骨外科颈的腋神经水平并达到侧柱的远端范围。大约肱骨干的94%可以用这种方法得到暴露[24]。整个桡神经可在肱骨内侧桡神经沟内被识别。此入路的优势是：当探查桡神经并铺钢板时，可充分暴露并保护桡神经。肱深动脉与桡神经伴行在螺旋凹槽内并需保护起来。
肱骨中下段骨折传统手术入路通常采用前外侧或前侧入路[25]。但Boschi等[26]报道前外侧入路组术后4个月时，随访肱肌张力比术前平均损失61%。曾俊等[27]应用后外侧入路治疗肱骨干中下1/3骨折，获得满意疗效。
2.7 其他手术入路[11]
尺骨鹰嘴截骨入路适用于肱骨远端骨折所需的复位固定，并对骨折端及关节面的暴露较好，是目前常用的手术入路。但缺点是存在一些相关的并发症，如骨不连、骨延迟愈合、畸形愈合和机械刺激等。Babhulkar[28]认为鹰嘴关节内截骨和关节外截骨都可适当暴露关节面，效果无差异。肱三头肌舌形瓣入路需切断肱三头肌，术后需早期石膏固定，影响早期的肘关节功能锻炼，易造成强直功能不良。尹刚等[29]经研究后总结并认为肱三头肌两侧入路与肱三头肌舌形瓣入路及尺骨鹰嘴截骨入路相比具有创伤小、出血少、肌纤维连续等优点，术后还可较早进行功能锻炼，其结果就是能够获得较好的肘关节功能。
3 总结
肱骨的显露受近端的腋神经、内侧的尺神经和后外侧的桡神经限制。对肱骨神经血管平面的深刻理解是暴露肱骨的良好保证，尤其对于肱骨干来说。术中存在风险的神经通常都应被辨认并给予保护。尺神经在手臂的任何手术入路都应该首要被识别并给予保护。在治疗肱骨干骨折的手术入路的选择中，后外侧入路是用途最广泛的手术方式。对于肱骨远端的手术入路选择，每个手术入路各有利弊，不完全粉碎性骨折可选用肱三头肌两侧入路，其优势：①减少术后并发症；②保护肱三头肌止点，避免支配肘肌的神经及其血管的损伤；③可方便扩展为鹰嘴截骨入路，但对于严重复杂的关节内粉碎性骨折可采用尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌舌形瓣入路。
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（收稿日期：2016-06-07）