局麻小切口开窗髓核摘除术治疗单间隙后外侧型腰椎间盘突出症分析

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【摘要】 目的：分析局麻小切口开窗髓核摘除术治疗单间隙后外侧型腰椎间盘突出症的治疗效果，以供临床参考。方法：将笔者所在医院2011年8月-2013年7月收治的单间隙后外侧型腰椎间盘突出症患者60例纳入本研究，均自愿接受局麻下小切口开窗髓核摘除术治疗，术后随访1年，观察手术并发症，采用日本骨科学会（JOA）下腰痛评分法、可视化视觉模拟评分（VAS）、评价手术效果。结果：所有患者均顺利完成手术，术后未出现心肺功能衰竭、神经根损伤、硬膜囊损伤、椎间隙感染等并发症。与手术前比较，手术后患者JOA评分明显上升，VAS评分明显下降，比较差异均有统计学意义（P

【关键词】 局部麻醉； 小切口开窗髓核摘除术； 单间隙后外侧型腰椎间盘突出症

中图分类号 R687.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）30-0145-02

腰椎间盘突出症是骨科临床常见疾病，也是引起腰腿疼痛的常见病因。腰椎间盘突出与外伤、衰老等因素密切相关，椎间盘的纤维环、髓核含水量减少，髓核张力、弹性、强度均降低，结构松弛，在外力作用下外层纤维环破裂，髓核组织突出刺激或压迫神经根、硬膜囊，从而引起疼痛、感觉异常、活动障碍。在保守治疗无效的情况下需要行手术摘除髓核，起到松解粘连、去除神经根压迫之目的[1]。对反复发作，经非手术治疗无效，或是出现脊髓压迫症状者，应及早行手术治疗。手术方式包括传统的前路减压固定融合，或前路突出髓核摘除、人工颈椎间盘置换术，最近又出现了微创经皮内镜技术下的突出髓核摘除术等新技术。目前仍以颈前路减压、摘除突出髓核及椎体间植骨融合术为主。对合并有椎管狭窄的病例，再行颈后路椎管扩大减压术。本文分析了局麻小切口开窗髓核摘除术治疗单间隙后外侧型腰椎间盘突出症的治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将笔者所在医院2011年8月-2013年7月收治的单间隙后外侧型腰椎间盘突出症患者60例纳入本研究，年龄45～76岁，平均（58.27±11.54）岁；体重52～86 kg，平均体重（62.45±9.24）kg；病程6～36个月，平均病程（12.65±3.12）个月；其中男性患者34例，女性患者26例。

所有患者均有腰腿疼痛症状，腰部叩痛、下肢放射性痛，直腿抬高试验均为阳性，均经CT或MRI检查确诊，影像学诊断与临床症状和体征吻合。其中L3～4节段椎间盘突出8例，L4～5节段椎间盘突出29例，L5～S1椎间盘突出23例。所有患者均接受保守治疗6个月以上无明显效果，自愿接受局麻小切口开窗髓核摘除术治疗，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均取俯卧位，置脊柱架上患侧在上，屈髋屈膝位固定。常规消毒、铺巾，采用1%利多卡因+0.075%肾上腺素进行皮肤、深筋膜、椎板、关节突等处局部浸润麻醉。取后正中线纵行小切口，逐层切开。剥离椎旁肌，放置椎板拉钩，充分显露椎板间隙，切除黄韧带。采用咬骨钳咬除上位椎板下缘部分骨质，开窗显露硬膜囊。神经根采用1%利多卡因阻滞麻醉。环形切开纤维环，采用髓核钳咬除髓核组织。术毕反复冲洗，逐层缝合，并放置引流[2-3]。

术后切口持续引流，48 h后无异常情况可拔除引流。常规给予抗生素3～5 d预防感染。术后24 h开始床上直腿抬高练习和腓肠肌的舒缩活动，以促进血液循环，预防深静脉血栓的形成。直腿抬高练习持续2周，以防止神经根粘连。术后3 d在腰围保护下下床站立、行走。术后1周开始腰背肌功能锻炼，以减轻腰椎负担，防止椎间盘突出症复发[4]。

1.3 评价指标

1.3.1 JOA评分法 采用日本骨科学会（JOA）下腰痛评分法评价患者手术前后腰椎情况，包括下腰背痛、腿痛或麻刺痛、步态等主观症状；直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍等临床体征；平卧翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、举重物、行走等日常活动受限度；膀胱功能等。满分为29分，其中25～29分者为优，16～24分者为良，10～15分者为可，10分以下者为差[5]。

1.3.2 VAS评分法 采用可视化视觉模拟评分法（VAS）评价患者手术前后疼痛程度。以0分表示完全无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛，由患者根据自身腰腿疼痛程度评分。VAS评分越高，表示疼痛程度越剧烈[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，P

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术后未出现心肺功能衰竭、神经根损伤、硬膜囊损伤、椎间隙感染等并发症。与手术前比较，手术后患者JOA评分明显上升，VAS评分明显下降，比较差异均有统计学意义（P

表1 手术前后患者JOA评分、VAS评分比较 分

时间 JOA评分 VAS评分

手术前（n=60） 12.35±3.76 7.58±1.83

手术后（n=60） 25.63±2.58* 1.79±0.60*

*与手术前比较，P

3 讨论

椎间盘突出症多见于体力劳动者，尤其是重体力劳动者。椎间盘为纤维环、软骨终板紧密包绕，当椎间盘外层纤维环破裂，髓核组织突出后与机体免疫系统接触，引发自身免疫炎性反应。炎性因子大量聚集，刺激相应的神经根，导致下肢放射痛、下腰痛，严重影响患者的活动能力，部分严重患者需长时间卧床方能缓解疼痛。临床治疗方案包括保守治疗和手术治疗两大类，保守治疗包括卧床休息、营养神经药物、维生素、非甾体类抗炎药物、激素、活血化瘀类药物、腰椎牵引、局部封闭、按摩、理疗、针灸等综合治疗。在保守治疗无效的情况下常需采用手术治疗摘除髓核以解除神经根、硬膜囊所受的压迫，消除神经水肿损伤而缓解疼痛症状。

椎间盘突出症患者多存在较长时间的椎间盘退变病史，术前经过保守治疗效果不佳，腰椎稳定性下降，关节突增生、肥大，并伴有椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚，使椎管、侧隐窝、神经根管继发不同程度的狭窄。因此在摘除髓核的同时，应彻底减压，并兼顾腰椎稳定性[7]。

由于椎间盘突出症多发生于中老年人，常伴有心肺系统疾病，对手术创伤和全身麻醉的耐受性较差，因此临床在选择手术方式时应尽量简单、易行，在确保手术效果的前提下尽量减少创伤。小切口开窗髓核摘除术是目前腰椎间盘突出症治疗的有限创伤术式之一。椎板是椎管后方的骨性结构，具有保护脊髓、维持脊柱稳定性的作用。传统手术广泛切除椎板可起到良好的近期疗效，但由于腰椎后方重要结构破坏，远期常因失稳、甚至滑脱而出现顽固性腰痛、鞍区不适、下肢乏力等后遗症状。小切口开窗仅需咬除少量椎板，基本不破坏关节突。在摘除髓核的同时扩大神经根通道，可起到松解粘连、去除神经根压迫因素的作用，并最大限度地维持脊柱稳定性[8]。术中患者取俯卧位，椎板间隙增大，可减小椎板咬除范围，有利于保留脊柱的稳定性。采用局部麻醉避免了全身麻醉的高风险，而且术中能保证与患者进行良好的沟通，辨明疼痛的神经根，避免发生节段错误、神经根损伤等问题[9-11]。

局麻小切口开窗髓核摘除术具有一定的适应证，比较适用于单纯椎间盘侧方突出患者，并要求患者无椎管和侧隐窝狭窄等合并症。该术式手术创伤小，一般单节段椎间盘突出症的手术切口长度在4 cm左右，术中需要借助椎板拉钩辅助暴露手术创口，术中全程应准确定位。术中处理时对单侧骶棘肌的剥离仅到椎板外侧即可，不可损伤棘突、棘上棘间韧带、小关节等后柱结构，应最大限度地保护脊柱稳定性。对增厚的黄韧带应尽可能切除，但需要保护硬膜外脂肪，防止术后发生粘连。局麻小切口开窗髓核摘除术创伤小，患者可早期下床活动，一般术后1周可进行腰背肌功能锻炼，8周后可恢复一般体力劳动。与传统大切口大开窗椎间盘摘除术相比，局麻小切口开窗髓核摘除术具有创伤小、恢复快等优点。而与椎间盘镜微创手术相比，局麻小切口开窗髓核摘除术具有价格低廉、无须特殊器械等优点，适合于在基层医院开展。

本研究中60例单间隙后外侧型腰椎间盘突出症患者均顺利完成局麻小切口开窗髓核摘除术治疗，术后未出现心肺功能衰竭、神经根损伤、硬膜囊损伤、椎间隙感染等并发症，这一结果提示局麻小切口开窗髓核摘除术安全性较高。患者手术后1年时JOA评分较手术前明显上升，VAS评分较手术前明显下降，这一结果提示患者术后腰腿疼痛症状明显缓解，采用局麻小切口开窗髓核摘除术治疗单间隙后外侧型腰椎间盘突出症具有满意的临床疗效。

本次研究结果表明：采用局麻小切口开窗髓核摘除术治疗单间隙后外侧型腰椎间盘突出症疗效确切，无明显并发症，是治疗单间隙后外侧型腰椎间盘突出症的一种安全有效的手术方式，值得在今后的临床工作中推广应用。

参考文献

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[11]张学恒，曾顺安，郭筱秋， 等.单侧椎弓根固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症[J].中国医学创新，2013，10（33）：140-141.

（收稿日期：2014-06-11） （编辑：金燕）