咽部冰刺激联合神经肌肉电刺激治疗脑梗死合并球临床疗效观察
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【摘要】 目的：观察分析采用两种康复治疗方式对急性脑梗死合并吞咽障碍患者吞咽功能改善的疗效对比。方法：将63例急性脑梗死合并吞咽障碍患者（洼田氏饮水试验评分>3分）按照随机数字表法分为常规组33例和联合组30例，两组患者均予以留置鼻饲管，均采用能全力鼻饲营养液，常规组采用神经肌肉电刺激法治疗，联合组采用神经肌肉电刺激结合咽部冰刺激法治疗，均治疗30 d。采用洼田氏饮水实验分别评估两组患者治疗前后的吞咽功能，评价治疗效果。结果：联合组治疗30 d后的治疗总有效率86.67%（26/30）明显高于常规组的63.63%（21/33），差异有统计学意义（P
【关键词】 急性脑梗死； 球麻痹； 吞咽障碍； 咽部冰刺激
中图分类号 R743 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）30-0121-03
急性脑卒中为神经内科常见病、多发病[1]。卒中合并球麻痹是脑卒中患者常见并发症，患者由于存在吞咽困难容易发生吸入性肺炎、营养不良，甚至窒息等严重并发症，影响患者生活质量甚至威胁患者生命[2]。因此，吞咽功能的恢复直接影响患者之后的生活质量与生存期的长短。笔者通过平常工作发现，神经肌肉电刺激联合咽部冰刺激的康复方法对脑梗死合并球麻痹患者吞咽功能恢复效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1 一般资料
选取2011年6月-2014年3月在笔者所在医院神经内科住院的63例急性脑梗死合并吞咽障碍患者，其中男36例，女27例，年龄46～76岁，平均（64.7±3.75）岁，按照随机数字表法将所有患者分为常规组33例和联合组30例，其中常规组脑干梗死8例，联合组中脑干梗死6例，两组患者的性别、年龄、脑卒中类型、既往病史及神经功能缺损评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 入选标准
（1）符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准[3]，并经MRI确诊为新发急性脑梗死，且患者神志清楚能配合洼田氏饮水试验；（2）洼田氏饮水实验：日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应证的患者。其中1级（优）：能顺利地1次将水咽下；2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下；3级（中）：能1次咽下，但有呛咳；4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。局限性在于：该检查根据患者主观感觉[4]。（3）采用洼田氏饮水实验评估患者吞咽功能，患者端坐，喝下30 ml温开水，观察所需时间及喝水呛咳情况，选取3级以上吞咽障碍患者。
1.3 排除标准
（1）病后生存期短于3周；（2）第二次卒中患者；（3）合并活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、恶性高血压、呼吸功能衰竭、四肢瘫痪患者；（4）不能耐受神经电刺激的患者，如有精神症状、佩戴心脏起搏器、颈部皮肤皮疹、感染等[5]。
1.4 方法
两组患者均于发病后24 h内插入鼻饲胃管，均接受神经科常规治疗。治疗前两组均接受洼田氏饮水实验评估患者吞咽功能，并记录分值。常规组采用VITALSTIM吞咽障碍治疗仪进行神经肌肉电刺激法，1次/d，治疗30 d；联合组在常规组的基础上联合咽部冰刺激法，3次/d，治疗30 d。
1.5 疗效判定标准
治疗30 d后进行洼田饮水试验，疗效判定标准如下，（1）治愈：达到1级；（2）显效：由4、5级达到2级；（3）有效：由3级达到2级，由4、5级达到3级；（4）无效：治疗前后无变化[6]。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用字2检验，以P
2 结果
联合组治疗30 d后的治疗总有效率86.67%（26/30）明显高于常规组的63.63%（21/33），差异有统计学意义（P
组别 治愈 显效 有效 无效 总有效
常规组（n=33） 4（12.12） 10（30.30） 7（21.21） 12（36.37） 21（63.63）
联合组（n=30） 10（33.33） 11（36.67） 5（16.67） 4（13.33） 26（86.67）
字2值 4.09 0.29 0.21 4.40 4.40
P值 0.05 >0.05
3 讨论
中国正进入老年社会，急性脑卒中作为主要的一种心脑血管慢病有着较高的发病率及致残率。流行病学研究表明，脑卒中患者大多死于脑卒中的并发症。球麻痹即延髓麻痹，因为延髓又叫延髓球，所以把延髓麻痹称为球麻痹，又叫真性球麻痹。延髓内的运动神经核团，或来自延髓的颅神经（包括舌咽神经、迷走神经和舌下神经），因病引起麻痹时就会出现一组症状群，主要表现为饮水进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑或失音等。球麻痹患者大多存在吞咽困难，而吞咽困难容易造成卒中相关性肺炎的发生。流行病学研究表明，吞咽障碍是急性脑卒中患者常见的并发症。据统计，急性脑卒中患者吞咽困难发病率约占脑梗死患者的29%～45%。卒中相关性肺炎是脑卒中患者最常见的合并症之一，是卒中患者病情加重和死亡的主要原因。卒中后吸入性肺炎发生率7%～22%，病死率达到所有老年患者肺炎致死病例的1/3左右，是导致老年人死亡的主要危险因素。原因可能是脑卒中患者常有意识、吞咽功能和肢体活动障碍，导致分泌物等经喉部流入气管、支气管和肺泡中，易发生吸入性肺炎。
现代康复医学认为，只要神经细胞尚未完全受损，中枢神经系统会发挥其结构和功能的重组性及可塑性，条件适当时其残留部分通过功能重组和再生起到代偿作用，进而改善患者的神经功能[7]。研究表明，脑卒中后吞咽功能恢复的最佳时机在发病后3个月内，因此，早期康复治疗可更好地促进吞咽功能的改善和恢复。尽早地的康复护理对患者球预后及卒中相关性肺炎的发生具有重大意义。目前，国内康复医学对于球主要康复手段为神经肌肉电刺激，神经肌肉电刺激是通过低频电刺激将神经肌肉电刺激的物理疗法，通过对肌肉的重新训练和对喉部肌肉进行功能性刺激，从而实现咽部肌肉正常收缩，使患者及时得到进食功能的改善[8]。但临床上由于康复资源的有限，基层医院往往没有康复设备及康复医师，故很多基层医院经常采用咽部冷刺激方法对球麻痹患者进行康复锻炼。咽部冷刺激是通过物理因素刺激咽反射所必需的咽部压力感受器和水感受器，诱发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，从而取得良好的咽反射效果[9]。
本试验将以上两种方法结合，通过不同的途径对球麻痹患者进行物理康复锻炼，试验证明，联合组的治疗总有效率86.67%明显高于常规组的63.63%，差异有统计学意义（P
脑卒中后球康复是一个系统化的整体治疗过程，也是卒中单元的重要组成部分。应根据患者吞咽障碍的程度制订个性化的康复治疗计划，同时对于洼田氏评分3级以上的患者，建议留置胃管。神经肌肉电刺激结合咽部冰刺激法治疗急性脑卒中后球麻痹，是一种安全有效、简单易行、无创无痛的康复治疗方法，具有疗程短、有效率高、整体费用不高、可以在床边进行等特点，能有效减少卒中相关性肺炎的发生，从而提高患者的生存期及生活质量。
参考文献
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（收稿日期：2014-06-09） （编辑：欧丽）