经舟骨月骨周围陈旧性背侧脱位围手术期护理

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摘要：对12例陈旧性经舟骨月骨周围背侧脱位患者，均采用背侧入路切开复位内固定联合使用锚钉修补腕骨间韧带、重建关节囊的方法，取得良好临床效果。术前对患者进行精心的护理和规范的术区准备；术后患肢抬高背伸位，伤口局部冷疗，密切观察桡神经侧支，血运，功能活动，指导功能锻炼和健康教育，是患者术后早日康复的重要保证。

关键词：经舟骨骨折；月骨周围脱位；背侧入路；骨折固定；背侧关节囊重建；康复护理；围手术期护理

经舟骨月骨周围脱位是腕部最严重的损伤之一，占腕部损伤的3%～5%[1]。经舟骨月骨周围脱位总发病率较低，腕骨数量多且相互重叠，部分临床医师缺乏足够的认识或重视，造成漏诊、误治、失治，形成陈旧性损伤，最终导致腕部功能部分甚至全部丧失等严重并发症[2]。2010年10月～2013年10月我院共收治了12例陈旧性经舟骨月骨周围背侧脱位患者，均采用背侧入路切开复位内固定联合使用锚钉修补腕骨间韧带、重建关节囊的方法，取得良好临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年10月～2013年10月我院一共收治12例陈旧性经舟骨月骨周围背侧脱位患者，男9例，女3例；年龄22～54岁，平均42.3岁；右腕8例，左腕4例；病因：高处坠落伤7例，车祸伤4例，扭伤1例；12例均为舟骨腰部骨折，2例合并桡骨茎突骨折。受伤至手术时间4～28w，平均9.3w。患腕屈伸活动和握力分别最小为健侧的5%和7%，最大为健侧的31%和44%，平均患腕屈伸活动和握力分别为健侧的19%和26%。

1.2方法 患者仰卧位，手术在全麻+臂丛麻醉阻滞下进行，腕背侧作“S”形切口，显露骨折，新鲜化折端，复位骨折，满意后植入导针，拧入螺钉，取桡骨茎突松质骨植骨。于头状骨植入2.0mm锚钉、lister结节尺侧植入2.8mm锚钉修复重建背侧关节囊，修复背侧关节囊及腕背侧横韧带，切口引流。术后30cm钢托固定腕关节于背伸20°，尺偏位。

1.3术后处理 术后立即鼓励患者活动患肢掌指关节、指间关节、肘关节、肩关节。术后2w拆除切口缝线，术后6～8w患者骨痂生长情况拆除钢托及固定头月关节的克氏针，开始腕关节主被动功能康复训练。

2 结果

12例均获随访，平均随访时间24个月（15～28个月）。末次随访时VAS评分0～6（1.6±0.8）分，其中9例患腕基本无疼痛。平均握力为为健侧79%（44%～89%）。平均腕部活动度69%（20%～90%）。X线显示12例患者正侧位片均关节间隙良好，舟骨骨折愈合，平均愈合时间为16.8w（14～22w）。无舟骨、月骨坏死，舟月间距和月三角间距正常，无腕关节不稳。末次随访时Cooney[3]评分：优2例，良8例，可1例，差1例。3例体力劳动患者更换工作，1例患者直至末次随访仍未恢复工作，其余患者生活工作无明显影响。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1健康教育 手腕部的活动对人们的生活非常重要，是个体与物质世界交换的载体。经舟骨月骨周围陈旧性脱位往往会导致患者腕部疼痛，活动受限，严重影响患者日常生活，工作。患者长期受到伤病的困扰往往情志不舒[4]。首先，主管护士应该用通俗易懂的语言详细讲解该疾病的发病原因，受伤机制，延迟治疗原因或误诊误治原因，治疗方式，近期、远期治疗效果。让患者及家属充分了解经舟骨月骨周围陈旧性脱，为治疗奠定基础。其次，主管护士应该为患者及家属介绍该疾病目前的手术治疗方式的类型及各种类型在适应症、手术时间、出血、费用方面的优缺点，让患者选择最适合自身情况的手术方式，减少患者疑问，增强器康复信心。

3.1.2术前准备 详细的术前准备是预防术后感染的重要方面之一[5]。手腕部的术前准备包括，修剪指甲，清洁皮肤，备皮，消毒包扎。指导患者反复至少3次用肥皂水清洗肘关节以远的肢体，特别是腕关节手术区域。从腋部致患肢远端所有毛发均予以剔出，该过程需防止皮肤损伤。术前进行术区皮肤消毒并使用无菌敷料包扎。本组患者均进行完整详细的术前准备。

3.2术后护理

3.2.1患肢 经舟骨月骨周围陈旧性脱位患者手术区域软组织瘢痕愈合或纤维增生严重，手术时剥离软组织较多，术后当天钢托外固定，患肢活动受限，术后局部肿胀严重。患侧上肢应该于功能位，略高于心脏水平，以利于静脉回流减轻患肢肿胀，疼痛。本组患者均依从医嘱，时时抬高患肢。

3.2.2局部冷疗 冷疗或者冰敷可以收缩局部血管，减轻术区肿胀，缓解患者术后疼痛，术区不适[6]。术后腕关节持续使用治疗巾包裹的冰袋冷敷3～4d，每3h更换1次，使用过程中应该至少巡视1次/h，使用过程中需要避免冰袋于患肢直接接触，冰袋不要置放于手术切口区域避免浸湿污染切口，应注意观察有无冻伤，有无发绀，有无感觉障碍。本组患者均规律、全程进行伤肢冷疗。

3.2.3功能训练 早期、完整、适度、个性的功能训练方案实施有助于患者功能的康复[7]。功能锻炼应该在医务人员的指导下进行，以指、腕活动为主，辅以肩肘活动，以健侧带动患侧[8]。术后当天即可于患者麻醉消退后行前臂、手部肌肉的等长收缩，可促进静脉回流，减轻局部肿胀。术后第2d开始进行指间关节、掌指关节、腕关节关节松动训练，指导患者进行主动指间关节、掌指关节屈伸活动，避免关节僵硬。术后第3d开始腕关节屈曲、背伸、尺偏、桡偏活动，以健侧辅助患侧，循序渐进。本组患者均能在指导下做好各种功能训练，术后随访时：平均握力为为健侧79%（44%～89%）。平均腕部活动度69%（20%～90%），取得较好功能。

3.2.4末梢感觉、血循、运动观察记录 术后密切关注患侧手指末梢血循，皮温，肤色，感觉，毛细血管反应时间，桡动脉搏动情况并及时记录，如发现患侧手指右麻木且进行性加重，皮温降低且进行性加重，颜色暗紫，毛细血管反应时间大于1s，动脉搏动减弱，患肢肿胀加重等情况。应检查包装是否过紧、是否患肢过低，均应该对症予以处理。如无法处理则应该及时汇报主管医师。本组患者无一例出现上述情况。

参考文献：

[1]Inoue G，Tanaka Y，Nakamura R.Treatment of trans-scaphoid perilunate dislocations by internal fixation with the Herbert screw[J].J Hand Surg Br，1990，15（4）：449-454.

[2]Stanbury S J，Elfat J C.Perilunate dislocation and perilunate fracture dislocation[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，19（9）：554-562.

[3]Cooney W P，Linscheid R L，Dobyns J H，et al.Scaphoid nonunion：role of anterior interpositional bone grafts[J].J Hand Surg Am，1988，13（5）：635-650.

[4]冯学英，高庆娟，国盼.情志调护干预对创伤骨折患者情志失调的影响[J].中国中医急症，2011，20（7）：1201-1202.

[5]周文娟，娄湘红.近排腕骨切除术治疗经舟骨月骨周围脱位患者的护理[J].护理学杂志2006，21（14）：27-29.

[6]霍建珊，陈妙霞，杨雯.关节镜下治疗腕三角纤维软骨损伤患者围术期护理[J].护理学杂志，2009，24（10）：41-42.

[7]何艳梅.冷疗应用在四肢骨折术后的效果观察[J].中国实用医药，2009，4（6）：146-147.

[8]吴富章，郭涛，洪星，等.陈旧性腕舟骨骨折的系统康复治疗[J].中华物理医学与康复杂志，2004，26（5）：297-299.