关于病案首页主要诊断准确性的探讨

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【摘要】通过对某医院2013年上半年12472份出院病案主要诊断的书写的检查，了解临床医师对主要诊断和其他诊断的书写的准确性，分析造成错误的原因，主要有临床医师对病案首页主要诊断的选择不够重视；对诊断原则和修饰规则把握不好；编码员掌握临床医学知识不够和编码原则不熟练。文章提出了重视对新毕业生以及新调入和外来进修人员的上岗前培训；病案编码人员的疾病分类继续教育培训；加强运行病历和出院病历的终末质控力度，使临床医师正确、严谨书写病历诊断。

【关键词】主要诊断；诊断原则

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.647文章编号：1004-7484（2014）-05-2908-02由于病案在疾病分类统计、疾病的疗效、医保报销、疾病诊断相关组DRGs病种付费、保险、临床路径等都有不可替代的作用。随着病案首页的网络直报，首页中的主要诊断和其他诊断直接影响着上报的质量，三甲医院要求病案首页主要诊断准确率达100%。准确书写病案首页中的主要诊断是大多数医疗机构病案质量监控的重点[1]。在实际工作中，对我院2013年上半年12470份出院病历进行检查，分析主要诊断是否准确、适当。

1诊断原则

1.1主要诊断定义经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

1.2患者一次住院只能有一个主要诊断。主要诊断应该是：①对患者健康危害最大②消耗医疗资源最多③影响住院时间最长[2][3]。

1.3修饰规则其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断被记录为其他诊断。[4]

2案例分析

案例1：患者男性，63岁，泌尿1区。主要诊断：肾绞痛，其他诊断：①右肾结石；②关节炎；③Ⅰ型糖尿病。

分析：通过阅看病历得知，患者影像学检查示：右肾结石，因此主要诊断应为右肾结石。有其他确切诊断时，症状不宜当第一诊断。

案例2：患者男性，30岁，住泌尿2区。主要诊断脑出血伴左肢体偏瘫；其他诊断：神经性膀胱尿潴留。

分析：通过阅读病历，患者1年前，脑出血致左肢体偏瘫，经治疗，现病情稳定，行尿潴留治疗，因此，主要诊断应为神经性尿潴留。稳定没有治疗的他科疾病，不能当第一诊断。

案例3：患者女性，住院科室：心胸外科。主要诊断：食管癌术后；其他诊断：双肺部感染并胸腔积液。

分析：查看患者病历，患者10个月前行食管癌手术，术后愈合良好。现病史：发热、纳差、胸闷；CT示：肺部感染、胸腔积液。主要诊断应为：肺部感染并胸腔积液。当有新发疾病时，不用治疗相对稳定的既往疾病不能当第一诊断。

案例4：患者女性，住消化内科1区。主要诊断：上消化道出血；其他诊断：①胃溃疡；②十二指肠溃疡。

分析：通过查看病历，患者胃镜显示：胃溃疡、十二指肠溃疡；主要诊断应为胃溃疡。有确定的病因时，临床表现不宜当第一诊断。

案例5：患者女性，34岁；主要诊断：肺囊肿；其他诊断：①肺炎；②支气管扩张。

分析：通过查阅病历，患者现病史：就诊数月前有间断性咳鲜血史，近一周内加重，胸闷；CT示：左上肺炎症。第一诊断应为肺炎，先天未治疗的疾病不宜当主要诊断。

案例6：女性患者，43岁，住院科室妇科。主要诊断：宫颈息肉？；其他诊断：多发子宫肌瘤。

分析：查看病历，患者B超示：子宫多发肌瘤，行子宫肌瘤剥离术。多发子宫肌瘤应为第一诊断；有疑问或不确定的诊断不宜当第一诊断。

3原因分析

3.1临床医生对主要诊断和其他诊断的填写重视不够；不能熟练掌握诊断原则；致使主次排列顺序颠倒。

3.2临床医生对国际疾病分类诊断名称及主要诊断方面的知识和其他诊断的修饰规则缺乏了解；医学院校没有系统的关于国际疾病分类的授课内容；重治疗，轻主、次诊断概念书写。

3.3病案编码员对疾病诊断医学知识掌握不够；对诊断原则、修饰规则和编码原则不熟练，单凭临床医师在病案首页中的诊断填写顺序编码，不能及时发现并纠正诊断错误。

4对策

4.1加强岗前培训病案首页主要诊断不准确，主要有医学院校毕业生、进修医师、新调入人员未能完全掌握诊断原则和修饰规则或不熟悉编码原则，导致疾病诊断书写错误，为提高主要诊断的准确性，对上述人员必须进行岗前培训；以提高诊断水平。

4.2加强定期培训对临床医师定期举办国际疾病分类ICD-10培训，开展知识讲座，使临床医师能熟练掌握诊断及修饰规则、编码原则，以及主要诊断的重要性。

4.3重视疾病分类编码员的继续再教育要求编码员定期参加ICD-10专业知识培训，不断更新理论知识，特别是主要诊断的选择和编码原则，提高诊断水平。编码员在遇到多个和复杂诊断时，要养成阅看病历习惯，多与临床医师沟通，对诊断进行正确编码。

4.4病案室编码组要做好传、帮、带对新编码员录入的病历要定期检查，持续提高编码质量，对一些诊断不准确的病历要学习讨论总结分析，提高全员编码水平。

4.5加强病案质量监控医院应加强运行病历和终末病历质量的质控力度，聘请资深专家负责审核出院病案的书写质量。[5]每个科室设立书写有经验的兼职质控医师，检查审核每一份出院病历，对发现诊断不当、不准确的病历及时修正，严把诊断书写质量关。

疾病诊断是治疗的关键，诊断不明或不准确，直接影响着疾病的治疗，如果实行病种付费，主要诊断选择的正确与否，直接影响到疾病诊断分组DRGs，将对医院的绩效评价和获取预付费产生很大影响；有医疗纠纷的病历，主要诊断不准确，会给处理造成被动，主要诊断的准确性，是医院对临床医师医疗文书书写规范的基本要求，也是评价医疗水平的重要标准。

参考文献

[1]王颖.提高死亡病案主要诊断准确性的探讨[J].中国病案，2013，11：29.

[2]焦建军.病案首页主要诊断的选择[J].中华医院管理杂志，2011，27（11）：832-834.

[3]卫生部应用疾病诊断分组（DRGs）加强医院日常监管与评价[Z].

[4]刘爱民，鲁杨，菜纳新，秦安京.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009.282.

[5]肖三麦，陈立新.顺应形势发展，加强病案管理和应用[J].中国病案，2009，（10）（2）：6.