输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石352例体会

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【关键词】 输尿管结石

2002年2月~2005年6月，我们应用wolf硬型输尿管镜下气压弹道碎石术，治疗输尿管结石352例，取得了满意的治疗效果和丰富的操作体会，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组352例，男229例，女123例，年龄18~71岁，平均42岁。输尿管上段结石42例，中段102例，下段208例(下段208例中有97例为输尿管壁段结石)，其中双侧结石14例，59例为体外碎石术(eswl)碎石不满意者，8例双“j”管及输尿管导管不能置入输尿管内。352例结石均经b超、kub+ivp、逆行插管造影证实。

1.2 方法 应用f11号wolf硬型输尿管镜和气压弹道碎石机在连续硬膜外麻醉或静脉全麻下将硬型输尿管镜经尿道插入膀胱，找到结石所在输尿管口，将硬型输尿管镜内的f3号输尿管导管插入输尿管内后，再采用“下压式”将硬型输尿管镜插入输尿管内到达结石处处理结石，术后尽量留置双“j”管或输尿管导管。

1.3 结果 本组352例，331例成功完成碎石，14例结石滑入肾盂，其中12例为上段结石，2例为中断结石，5例为输尿管进镜困难改为开放性手术，2例因输尿管损伤改为开放性手术。

2 讨论

输尿管镜诊疗技术具有微创、基本不出血、痛苦轻微、恢复快、治疗效果明显、并发症少等优点。其原理是将压缩的空气驱动碎石机手柄内的子弹体脉冲撞击碎石探杆，达到碎石效应。目前已广泛应用于输尿管结石的治疗。本组352例碎石成功率为94%，我们的体会有以下几个方面。

2.1 输尿管镜进入输尿管口达到结石部位是关键 一般输尿管下段通过膀胱壁肌层是90°～135°，开口于输尿管向嵴的内侧[1]。在输尿管开口处无异常的情况下，我们在先插入输尿管导管的前提下，一般能顺利插入输尿管镜，我们采用“下压式”进镜方法：将f3输尿管导管通过输尿管镜的工作腔插入结石所在的输尿管内，使输尿管镜与膀胱三角区成35°～75°，用输尿管镜头端在输尿管口下压输尿管导管，使输尿管上下唇分开，在减少输尿管镜与膀胱三角区成角的同时依输尿管导管向输尿管内进镜，使输尿管镜滑入输尿管内。我们强调：要腕部用力下压输尿管导管，成角减少和向输尿管内进输尿管镜必须同时协调进行。

2.2 输尿管壁段结石的处理 本组输尿管下段结石208例(占本组59%)中有97例为输尿管壁段结石(占下段结石的47%)，占输尿管结石的比例很大。术前b超能清楚地了解壁段结石离输尿管开口的距离和结石大小。在输尿管镜下能观察到输尿管开口处有结石征象：因结石占位而壁段输尿管膨隆，因结石刺激有输尿管口充血水肿或炎肉，部分在输尿管口能看到部分露出的结石等。我们的经验是：输尿管壁段结石严重影响输尿管导管和输尿管镜的插入，强行插入很容易导致输尿管损伤及膀胱穿孔等。我们在电切镜下利用电切环、钩、刮或纵行切开输尿管上唇及部分壁段输尿管使结石出输尿管入膀胱再行碎石。术后置入双“j”管2~4周，同时术后留置导尿1周。术后2~3个月b超、造影确定有无输尿管开口狭窄。

2.3 输尿管上段结石的处理 上段结石滑入肾内是手术的难题，特别是输尿管上段结石伴有结石上扩张积水，输尿管镜下治疗上段结石成功率为30%~60%[1]。本组上段结石42例，有12例结石滑入肾内。我们的体会是：患者取头高脚低位。进镜时，尽量避免使用高灌注压，以免水流将结石冲入肾内，在到达结石处导管头端一定要在视野范围内，导管不要升得太长，以免将结石推入肾脏。在处理结石时，尽量采取探针压住结石于输尿管壁，单发脉冲有效碎石。

2.4 关于结石处理的几点体会 处理结石时要尽量用击碎结石的方法，以探针头大小为参照物，尽量碎石为探针头大小。处理碎石时避免反复钳石、套石处理，因钳石和套石使输尿管镜多次出入输尿管口，碎石反复划伤输尿管壁和管口，容易引起出血，导致视野模糊和影响内引流管的置入。本组有8例因反复钳石、套石后导致输尿管出血，输尿管口损伤，双“j”管及输尿管导管不能置入输尿管内。其中有6例患者术后有发热、肾绞痛等不适。

2.5 麻醉的选择 本组有304例采取连续硬膜外麻醉，有48例为静脉全麻。我们有明显体会：静脉全麻患者输尿管蠕动次数频繁，明显高于连续硬膜外麻醉，影响操作，延长手术时间。其原因可能与迷走神经张力高有关。连续硬膜外麻醉使患者手术中没有不适感，输尿管蠕动和痉挛明显少于静脉全麻，更重要的是在需要改变手术方式而延长手术时间时能提供麻醉效果的连续性。我们认为连续硬膜外麻醉是有效和经济的麻醉选择。

【参考文献】

1 郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京：人民卫生出版社，1995，156：175-176.