品管圈在降低ICU鼻胃管非计划性拔管中的应用

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摘要：目的 探讨品管圈活动在降低icu鼻胃管非计划性拔管中的应用效果。方法 运用品管圈方法管理ICU留置鼻胃管患者。结果 实施品管圈管理后鼻胃管非计划性拔管发生日次率从4.5%降至1.4%，较实施前降低了3.1，达到预期目标。结论 运用品管圈方法管理ICU留置鼻胃管患者提高了危重患者的护理安全，并且参与人员的团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心、责任荣誉等得到了提升，增加了凝聚力，值得在临床推广应用。

关键词：ICU；品管圈；鼻胃管；非计划性拔管

ICU是高技术、高风险科室，加强安全管理、确保患者安全已引起各级部门的高度重视。ICU留置鼻胃管患者占70%～80%，用于胃肠减压和肠内营养，是危重患者补充营养、减少并发症、促进手术愈合和患者尽快恢复的最佳途径。非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。品管圈（quality control circle，QCC），是指同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，自动自发地进行质量管理活动而组成的团队即为品管圈。作为全面质量管理的一环，这个团队在自我启发、相互启发下，活用各种品质管理手法、全员参与，对团队自己的工作现场不断地进行维持与改善[2]。在ICU工作过程中，由于各种原因常常发生鼻胃管非计划性拔管现象，因此，科学的管理鼻胃管，降低非计划性拔管率，减少患者的痛苦，保证患者的安全尤为重要。本文探讨运用品管圈活动以降低ICU鼻胃管非计划性拔管的方法，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 资料来源于2013年9月～12月开展品管圈前后ICU留置鼻胃管患者。所选择病例疾病诊断为脑外伤、多发伤、脑出血、重症肺炎、呼吸衰竭以及各种手术后，年龄29～88岁。

1.2方法

1.2.1品管圈组成 由辅导员、圈长、圈员共7人组成。确立圈名为救生圈和圈徽，圈徽是具有象征意义的十字游泳圈，寓意救死扶伤，捍卫生命，就像大海中的救生圈，给人以生的希望。辅导员负责对整个品管圈活动进行指导和监督；圈长负责对活动进度进行统一管理和统筹安排；圈员则参与每个步骤的实施以及轮流负责某一步骤的计划安排。

1.2.2活动安排 品管圈活动历时4个月（2013年9月～12月），分工明确，互相协作，利用甘特图制定活动计划进度表，采取不同的方法和步骤进行。

1.2.3主题选定 通过对2013年护理质量检查、护士头脑风暴法（ 又称智力激励法） 等识别存在或潜在的风险问题。根据迫切性、圈能力、上级政策、可行性等，采用打分制，小组成员最终选定活动主题为降低ICU鼻胃管非计划性拔管率。

1.2.4现状把握及目标设定 为了对ICU留置鼻胃管患者的护理工作现状进行充分把握，我们自制调查记录表，对2013年9月1日～10月15日留置鼻胃管日次进行调查分析，共计留置鼻胃管患者134日次，非计划拔管6例次，发生日次率为4.5%，同时制定了鼻胃管非计划拔管原因查检表，见表1。

根据查检表，我们进行了实施前的要因柏拉图分析[3]。根据柏拉图分析，我们得出ICU鼻胃管非计划拔管的原因以胶布固定方法不妥、烦躁不配合、冲封管不到位等为主，占66.7%。依柏拉图80/20法则，将此类原因列为本期活动的改善重点。按下列公式计算目标值。目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=4.5%-（4.5%×66.7%×60%）=2.7%，拟定ICU鼻胃管非计划拔管率由4.5%降至2.7%，降幅为40%。

1.2.5要因分析 全体圈员通过绘制鱼骨图确定了患者、医护、物、其他四个方向，共统计出31个小要因，最后经讨论明确了工作责任心不够、患者烦躁，镇静约束不到位、缺乏胃管维护相关知识、导管相关宣教不到位为改善方向，见图1。

图1 要因分析鱼骨图

1.2.6对策实施 针对改善方向，我们拟定了四个对策群组，每个对策群组都有相应的细化对策方案，具体如下。

1.2.6.1针对工作责任心不够，我们在床头放置注意安全，防导管滑脱的醒目标识，提醒大家时刻注意导管安全，通过目视管理提高工作责任心，以防止操作时动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出。同时制定胃管固定操作流程，交接班时注重细节，认真查看胃管置入长度，重点患者重点防护，清醒患者加用白扁带固定，胶布卷边、潮湿等及时更换，鼻饲时避免牵拉，注重细节管理，护士长加强督查，规范执行力。

1.2.6.2针对患者烦躁，镇静不到位，我们按需正确使用约束带，观察约束部位的皮肤、循环等情况，定时松解并记录，必要时遵医嘱使用镇静剂，及时进行镇静评分，多与医生沟通，保证有效镇静。

1.2.6.3针对年轻护士缺乏胃管维护相关知识，肠内营养冲封管不到位导致胃管堵塞的现象，科内安排知识讲座并示范到位，加强对年轻护士的教育与指导，制定肠内营养操作流程，连续输注时鼻胃管每隔4 h用温开水脉冲式冲 洗[4]，并全部通过考核过关。

1.2.6.4针对患者对鼻胃管依从性差，我们加强沟通，取得患者的信任，每天清洗鼻腔，胃管压迫部位涂石蜡油，保护鼻粘膜，及时倾倒胃液，避免负压球负荷过重、牵拉胃管致不适，认真执行口腔护理，强调雾化吸入的重要性，保持口腔清洁湿润，以减轻患者咽喉部的不适，从而提高患者的依从性。另外患者高峰期增加护理人员，强化弹性排班，确保患者安全。

2结果

2.1有形成果 经过品管圈手法应用，2013年11月1日～12月31日ICU留置鼻胃管212日次，发生非计划拔管3例次，发生日次率为1.4%，较品管圈活动前降低68.9%，达到预期目标。

2.2无形成果 通过对QCC手法运用，参与人员团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心、责任荣誉等得到了提升，增加了凝聚力。为品管圈在别的护理活动中运用积累经验；并且使鼻胃管固定、镇静与约束及肠内营养等相关操作流程标准化。

品管圈活动流程规范，可操作性强，护理人员参与积极性高。意外拔管难以避免，运用品管圈方法管理ICU留置鼻胃管患者，降低了非计划性拔管发生日次率，提高了危重患者的护理安全。值得在临床推广应用。

参考文献：

[1]Epstein SK， Nevins ML，Chung J . Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J] Am J Respir Crit Care Med，2000，161（6） ：1912-1916.

[2]张幸国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册[M].1版.北京：人民卫生出版社，2012：4.

[3]钟华荪，卢海涛.柏拉图统计表在护理服务质量评价中的作用[J].中华护理杂志，1998，33（11）：644.

[4]何晓兰，李晓玲，杨运娥.肠内营养鼻肠管堵塞的原因分析及预防护理[J].全科护理，2011，9（3）：578-579.