切开复位内固定治疗跟骨骨折
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摘要：目的：探讨跟骨锁定板（locking plate，LCP）治疗跟骨关节内骨折手术时机、手术方法和临床效果。方法：采用扩大“L”形外侧入路，切开复位LCP内固定治疗跟骨关节内骨折，患者31例，男30例（单侧29例，双侧1例），女1例，供32足，年龄18～50岁，平均32岁，骨折采用Sanders分型，32足均为闭合骨折。结果： 26例获得随访，随访时间6～24个月，5例失访。术前B？hler角<10°，术后20°～40°;Gissane角<100°，术后120°～145°;切口25足甲级愈合，1足乙级愈合。术后无撞击，无神经血管损伤等并发症，无骨折移位及内固定失败等情况。按照Maryland足部评分评估，术后功能评价，优13 良12 中2 差0，优良率92.6%。结论： 选择合适的手术时机，精细的术中操作，应用LCP治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床效果，利于患者功能恢复。
关键词： 跟骨骨折;锁定板;骨折固定术
Abstract： Objective To evaluate the time，method and the clinical outcome of operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneus with calcaneal locking plate（LCP）.Methods Thirty-two fractures in 31 patients（30 male including 1 bilateral ，1 female） were treated with open reduction and internal fixation（ORIF） of intra-articular calcaneal fractures using LCP through an extended L-shaped lateral approach.The average age of thirty-one patients was 32 years（range，18 to 50 years）.All fractures were close injuries，and Sanders classification was determined. Result Twenty-seven of these fractures in 26 patients were followed up.All fractures had greater than three months follow-up ，（range 6 to 12），and these have been followed to fracture healing.The Bohler angle was recovered from less 10°preoperative to 20°～40°postoperative and the Gissane angle was recovered from less 100°to 120°～145°. No patient sustained lateral impingement syndrome or soft tissue complications. With postoperative plain radiographs， the reduction of fractures was maintened， and all of internal fixation were success. According to Maryland et al foot score execellent/good 92.6%，fair 7.4%. Conclusion The application the LCP through extend lateral approach is proved to be an effective treatment for displaced intra-articular calcaneal fracture by grasping correct opportunity of operation and perfect operative technique， offering the combination of good reduction and early rehabilitation.
Keywords： Calcaneal fracture ; Fracture fixation ; Locking plate
跟骨骨折大多是由于数高处坠落伤形成跟距轴向爆力所致，多发生在青壮年。跟骨关节内移位骨折采用保守治疗通常无法恢复正常解剖形态及关节面的平整，常导致跟骨畸形、疼痛、活动功能障碍、外侧撞击等并发症[1、2]。目前手术治疗跟骨关节内骨折的入路、方法较多，但多以外侧入路、切开复位内固定的报道较多[3]，我们应用跟骨锁定板采用个侧扩大“L”形入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨33足，取得良好的临床效果。
资 料 与 方 法
一、 一般资料
本组采用跟骨锁定板通过扩大“L”形外侧入路治疗跟骨关节内移位骨折患者31例。男30例（单侧29例，双侧1例），女1例，供32足，年龄18-50岁，平均32岁，所有骨折均为闭合性关节内移位骨折，均是高处坠落伤所致。31例患者术前均常规行患足下侧轴位X线检查及跟骨冠位或半冠位CT扫描+三维重建。根据Sanders分型[4]Ⅱ型10足，Ⅲ型22足。侧位X线片测量B？hler角和Gissane角，所有病例术前角均小于10°，角均小于100°;术后B？hler角恢复至20°～40°，Gissane角恢复至120°～145°.
二、 器械介绍
跟骨锁定板纯钛或不锈钢有长65.7mm？和？59.7 mm两种规格，厚度均为2mm？，？自攻锁定螺钉3.5，分左右，共有12个锁定螺孔，每个螺孔可应用锁定或普通螺钉，钢板为跟骨外侧解剖形态，由后向前倾斜，前方上下各有两翼可塑形，适应各种复杂跟骨折。
三、 手术方法
采用椎管内麻醉，取健侧或对侧卧位，患肢应用充气止血带。所有骨折均取自体髂骨备用植骨。切口为外侧扩大“L”形，近端于外踝与跟腱间后1/3，远端于足底与外侧皮肤交界（即皮肤红白交界线），远近端连接处保持流线弧形。切开皮肤、皮下直达骨膜，紧贴骨膜下锐性剥离全层皮瓣，将腓肠神经、腓骨肌腱完全包容在全层皮瓣内，术中分别应用2～3枚？2.5mm克氏针插入腓骨或距骨、骰骨弯曲后显露视野，直视下复位移位的关节面，复位跟后结节，恢复跟骨高度、长度及宽度，后可用克氏针临时固定维持，术中C型臂透视骨折复位情况良好，真入备用髂骨，置入LCP拧入6～9枚锁定螺钉或非锁定螺钉。必要时可在钢板外用？3.5mm普通螺钉固定关节面骨块。置入负压引流管一根，逐层缝合，应用Allgower法缝合伤口。
四、 术后处理
术后弹力绷带加压包扎，踝关节背伸外翻位石膏托制动3～5天，抬高患肢，抗炎、活血、消肿对症处理，5～7天后行踝关节功能训练，8～12周开始部分或完全负重锻炼。
五、结 果
所有骨折均待肿胀消退，患足皮肤皱褶试验阳性实施手术。时机在7～14天，平均10天。手术时间约50～90min。所有手术由同一术者采用同一手术技术完全。26例获得随访，时间6～24个月。切口25足甲级愈合，1足乙级愈合。所有骨折均完全愈合，无一例出现撞击、无血管神经损伤，无内固定失败及骨折移位等情况发生。术后早期及后期测量B？hler角恢复至20°～40°，Gissane角恢复至120°～145°。参照Maryland et al评分系统优13 良12 中2 差0，优良率92.6%。
六、讨 论
一、 手术适应证与植骨
跟骨骨折约70%的骨折是关节内骨折。保守治疗将导致跟骨关节面不平整，跟骰关节不匹配，踝关节背伸、外侧凸起、相对跟腱短缩[5]。如同其他关节内骨折，跟骨关节内移位骨折也需要得到解剖复位、稳定固定方可取得良好的效果。手术治疗跟骨关节内移位骨折尤其是对SandersⅡ型，Ⅲ型骨折采用切开复位内固定治术已基本形成共识[6、7]。本组随访26例骨折应用LCP治疗跟骨关节内骨折获得满意的临床效果优良率92.6%。由于所选范围仅限SandersⅡ型，Ⅲ型，随访时间尚短，这一结论有待于今后进一步随访观察。跟骨为松质骨，严重创伤造成骨缺损不可避免，植骨既可能避免骨折复位后的内部空虚状态，又能促进骨愈合，从而有利于早期功能训练[8]。本组全部采用自体髂骨植骨，自体骨无排斥反应，降低感染、坏死等情况发生。
二、 手术时机
跟骨骨折多为高处坠落伤或交通伤所致，为中高能量损伤。骨折粉碎较严重，局部软组织肿胀或出现水泡，出血持续进行，过早手术易造成切口缝合困难或张力过高，皮肤坏死，感染率明显升高。Sanders等[9]人认为采用外侧入路治疗跟骨骨折至少在伤后2～3周进行，足踝皮肤皱褶试验阳性可进行手术。他们坚信只有软组织水肿消退，才能保证足够的伤口愈合能力。当然时间过长，手术复位难度加大，效果也欠佳。本组病例一例急诊手术，术后出现伤口边缘局部坏死，渗出，经过多次换药等处理后乙级愈合。余30例均在术前抬高患肢、抗炎、活血、消肿对症处理，7～14天皮肤皱褶试验阳性后实施手术，伤口无一例出现感染坏死等并发症，均甲级愈合。
三、 手术方法
为达到精确复位，需要良好的手术视野。本组采用扩大外侧“L”形入路。切开皮肤、皮直达骨膜，骨膜下锐性剥离全层皮瓣，禁止使用电刀，掀起腓跟韧带、腓骨长短肌腱及腱鞘，用2～3枚2.5mm克氏针分别插入腓骨或距骨、骰骨弯曲后显露距下关节及跟骨外侧全貌，撬起外侧壁，直视下复位后关节面，可用克氏针临床固定或螺钉固定关节面骨块，恢复跟骨高度、长度后内部植入取好的自体髂骨，后自外向内锤击以恢复跟骨宽度。透视骨折复位情况满意，将LCP置入外侧壁，根据骨折粉碎情况LCP前方上下两翼可向内侧预弯塑形以恢复Gissane角及维持跟前方上下复位后的稳定，当无需两翼时可将其剪下。后置入6～9枚锁定螺钉或非锁定螺钉，若骨折粉碎严重稳定性欠佳哉骨质条件较差全部使用锁定螺钉。置入负压引流管一根，必要时术后可持续负压引流（压力200mmHg）。伤口采用Allgower法缝合，分层缝合。术后短时间（3～5天）踝背伸外翻位石膏托制动以减轻外侧皮瓣张力。术后3周伤口拆线。Benirschke报告扩大“L”形外侧入路可以形成一个血运较好、容易成活的皮瓣。切口近端在跟腱与腓骨之间，远端在外侧皮肤红白交界线处，并强调直接从跟骨骨膜下锐性剥离全层皮瓣保证其血供[4，10]。但术者要熟知跟骨解剖及软组织的精细处理。
综上所述，应用跟骨锁定板，切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，掌握恰当的手术时机、精细的手术操作，可获得满意的临床效果。
参考文献：
[1]J.T.F.J.Raymakers，G.H.G.Dekkers and P.R.G.Brink. Results after operative treatment of intra-articular calcaneal fractures with a minimum follow-up of 2 years.Injury Vol.29，No.8，pp.593-599，1998.
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[3]王志杰，邹云雯，钟世镇等。载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用。中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：129-132。
[4]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.
[5]Tscherne， H. Zwipp， H. Calcaneus Frctures.Major Fractures of the Plion，the Talus and the Calcaneus：Current Concepts of Treatment.Springer-Verlag，Berlin，1993，pp.153-174
[6]唐坚，陈永强，孙月华等。延长外侧入路治疗跟关节内骨折[J]。临床骨科杂志，2002，5（3）：203～5。
[7]陈伟南，李宏。解剖型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J]。中华创伤骨科杂志，2003，5（2）：117～9。
[8]邓玉海，许建中，王序全。跟骨骨折的手术治疗[J]。临床骨科杂志。
[9]Sanders R，Hansen，McReynolds IS.Trauma to the calcaneus and its tendon：fracture of the calcaneus//Jauss.Disorders of the foot and ankle.2and ed.Philadelphia：WB Saunders，1991：2326-2354
[10]Benirschke SK，Sangeorzan BJ.Extensive intra-articular fractures of the foot：surgical management of calcaneal fractures.Clin Orthop 1993;292：128-34.