附睾肉芽肿超声图像特征与病理检查结果的对比研究
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【摘要】目的：探讨性肉芽肿（SG）的彩超图像特征，结合病理基础分析，旨在总结经验提高其诊断符合率。方法：回顾性分析经病理证实为SG的28例患者的彩色超声声像图与病理检查结果之间的关系。结果：28例患者中，彩超与病理对照分析显示：低回声型14例、中等回声型7例、高回声型4例、网状格无回声3例，各组彩超图像特点主要与肿块纤维组织成分多少有关。结论：附睾肉芽肿彩超图像特征表现主要基于其组织病理结构的特点，彩超检查结合病灶病理检查可提高彩超对该病的诊断准确率。彩超对SG是一种有价值的检查方法，可列为首选。
Comparison of ultrasound and pathological diagnosis of the spermatic granulomaZHENG Lijuan1， WANG Xuepei1， ZHANG Yangguang2， LI Xiaoyan3. 1.Functional Examination Department， The Third People’s Hospital of Guangyuan， Guangyuan 628001， China； 2. Department of Urology， The Third People’s Hospital of Guangyuan， Guangyuan 628001， China； 3. UltrasoundDepartment， The Central Hospital of Guangyuan， Guangyuan 628000， China
【Abstract】Objectives： To investigate the image characteristics of color doppler ultrasound of SG and combine pathologic analysis to sum up experience and improve the diagnostic coincidence rate. Methods： The relationship between ultrasonography and pathological findings of 28 patients confirmed for SG by pathology were retrospectively analyzed. Results： 14 cases were found low echo； 7 cases were found moderate echo； 4 cases were found high echo； and 3 cases were found dicty-anechoic. The image characteristics mainly related to how much lump fibrous tissue composed. Conclusion： The performance of color doppler ultrasound image is mainly based on the histopathological structure of the tissue. The combined use of color doppler ultrasound and pathological examination can enhance the diagnostic coincidence rate. Color doppler ultrasound examination can be the first choice for detection of SG.
【Key words】Color doppler ultrasonic examination； Pathological diagnosis； Spermatic granuloma； Comparison
【中图分类号】R167【文献标志码】A
附睾肉芽肿（Spermatic granuloma，SG）是一种发病率不高的肉芽肿性慢性炎症[1]，因其发病率较低，因此临床对其的研究较少，近10年来关于此病的文献报道也较少，对它的认识还不够清楚，诊断率也较低[2]。本文对28例附睾肉芽肿患者进行彩超检查诊断，分析其声像表现与病理改变之间的关系，以期利用彩色多普勒超声提高本病的临床诊断的准确性，报道如下。
1资料与方法
11一般资料
临床收集2013年2月至2014年8月我院收治的经手术病理证实为附睾肉芽肿的患者28例，术前均经彩色多普勒超声检查，年龄32～59岁，平均年龄435岁；已婚22例，未婚6例；病史最短7d，最长2年。
12仪器
百胜Mylab50彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为75～12MHZ。
13检查方法
患者仰卧位躺下，将尽量向上提起，使阴囊充分暴露，用直接探测的方法扫查。采用纵切面、斜切面及横切面扫查的方法对患者阴囊内、附睾进行检查。对患者的附睾进行观察，查看附睾内是否有肿块，如有肿块，计算肿块的数目，观察肿块的大小、形态、有无包膜以及内部回声的特点。然后进行彩色多普勒超声检查，观察肿块内部以及周围有无血流信号。利用脉冲多普勒测量血流速度及阻力指数。最后电脑储存记录清晰的声像图像，将其与各自的病理改变进行对比分析，研究二者之间的关系。
2结果
28例患者SG单侧25例，双侧3例，单发24例，多发4例，共发现32个肉芽肿结节，其中9个位于附睾头部，23个位于附睾尾部，大小05cm×04cm～31cm×36cm。根据彩色多普勒超声图像可将患者分为低回声、中等回声、高回声以及网状格无回声4组，4组患者彩超声像与病理诊断之间的联系分别对应如下：
（1）低回声组：本组患者共14例，病史7天～2月，属于附睾肉芽肿的早期。超声声像表现为：肿块形态规则，边界清晰，呈现圆形或者类似圆形，内部均匀低回声，病灶血流丰富，呈短棒状或条索状彩色血流，可出现在病灶内部及周边，以周边为主（如图1-A所示）。病检结果：肉眼下见结节组织无包膜，但界限清晰，质中，切面多呈白色或灰黄色。镜下见组织有少量纤维细胞及上皮细胞增生，炎性细胞弥漫浸润，血管呈现扩张，散在或成堆的碎片堆积于附睾管腔及间质（如图1-B所示）。
图1-B低回声组组织病理附睾间质内见大量炎性细胞及 HE染色（2）中等回声组：本组患者共7例，病史2～8月，属于附睾肉芽肿的中期。超声声像表现为：病灶大小各异，边缘不规则，呈现近圆形或椭圆形，内部呈中等回声，点状回声稍不均匀，病灶周边及内部呈现丰富血流（如图2-A所示）。病检结果：肉眼见病灶无包膜而呈现分叶结节状， 质中，切面呈现灰黄色或者灰黄、白相间。镜下可见散在的及少量炎性细胞分布于间质，形成上皮样细胞结节，有较明显的纤维样组织增生，散在分布，管壁部分纤维化，可见附睾管扩张（如图2-B所示）。
（3）高回声组： 本组患者共4例，病史6月～1年，属于附睾肉芽肿的中后期。超声声像表现为：病灶具有比较规则的形态，清晰的边界，呈现近圆形，内部呈高回声，回声不甚均匀，可见少许点状血流信号出现在大部分病灶内部，可见丰富点状血流信号出现在病灶周围（如图3-A所示）。病检结果：肉眼下可见病灶具有光滑的表面，并形成包膜，质地较硬，切面呈现灰白色。镜下可见大量致密的纤维组织增生，血管增多伴随管壁纤维化增厚，少许炎性细胞，少量出现在附睾管内（如图3-B所示）。图3-ASG中后期彩超声像 病灶为高回声图3-B高回声组病理图片 附睾间质可见较多纤维增生管壁纤维化 HE染色
（4）网状格无回声组：本组患者共3例，病史1年以上2年以内，属于附睾肉芽肿的后期。超声声像表现为：病灶形态规则，边界清晰，呈现椭圆形，内部为网状格无回声结构，内部可见少量短棒状血流信号，周围未见明显血流信号（如图4-A所示）。病检结果：肉眼见病灶无包膜形成，质硬，切面呈灰白色。镜下见多个附睾管扩张，官腔内见碎片，上皮细胞受压变形（如图4-B所示）。
图4-ASG后期彩超声像 病灶为网状格无回声，周围未见明显血流信号图4-B网状格无回声组病理图片 附睾组织可见官腔扩张、上皮细胞受压变形 HE染色
3讨论
附睾肉芽肿是一种慢性炎症性病变，其常常继发于炎症、肿瘤或输精管切除术后[3]。导致SG最常见的原因是输精管结扎，其概率可高达41%[4]。尸检中发现SG的概率大约是25%[5]。从组织学角度来说，SG的病灶肉芽肿结节的中心是碎片，碎片周围包裹着类上皮细胞、淋巴细胞、树突细胞以及纤维组织等[6]。由Dunner等[7]于1982 年首次发表关于SG的超声表现图片。但是，其后很多年，临床关于SG的检查报道十分稀少，相关文献不足，对此病的研究相对缓慢，进展不大[8]。虽然根据患者的年龄、阴囊胀痛、附睾扪及压痛硬结节等，通常临床会考虑诊断为SG，但有时常因缺乏辅助依据而导致误诊，超声为其诊断提供了有用的帮助[9]。本文针对临床对SG的诊断相对缺少辅助检查进行了彩色多普勒超声声像的研究，结合病理检查分析，以期能较科学客观的评价彩色多普勒超声运用于SG诊断的价值，为临床提供丰富可选的优异检查方案，提高诊断的准确率。
超声诊断是针对病灶进行的形态学诊断，其超声声像图的特点最终是基于组织病理结构特点的[10]。本文对28例SG患者的超声声像图表现对照病理分析，发现如下：SG病变的早期，即急性期，附睾组织内部是以炎性细胞和大量细胞为主，而纤维组织的含量较少，故超声声像表现多为低回声。在本项研究中此类型声像最多，共有14例（50%）。此期因为有炎性细胞的刺激，局部组织出现充血水肿，血管扩张，故病灶内部以及病灶周边血流丰富[11]。随着疾病进程的发展，当病程发展到中期，附睾间质内部炎性细胞和细胞逐渐减少，而纤维组织逐渐增多，就可以使得超声声像较之病变早期增强而呈现中等回声。要是纤维增生分布不均或出现组织坏死，回声则表现为不均质回声。病变继续发展至中后期，附睾间质内部炎症细胞和细胞进一步减少，而纤维组织大量增生，血管管壁纤维化改变也明显，此期组织变化较前明显以纤维组织为主，因此超声呈现高回声表现。此期炎症细胞较少，血管纤维化明显，充血没有早中期明显，故病灶周边及内部仅见少许星点状血流或无血流。网状格无回声组的3例患者病程均在1年以上，属于SG病变的后期，可能在病变的过程中曾出现局部组织的坏死变性，组织出现病理的自我修复，故纤维组织增生明显，附睾间质内炎细胞较少，细胞也比较小。另外，SG出现钙化灶的情况不常见[12]，本次研究发现的网状格无回声声像，可能是由于附睾的炎症导致附睾管被堵塞而后造成囊腔扩张，因此声像图表现为蜂窝状无回声结构。
此外，引起SG的原因同样也能导致囊肿、附睾结核、慢性附睾炎等其他一些附睾疾病，故而SG的诊断应注意与这些疾病进行鉴别。囊肿病灶多位于附睾头，形态呈现圆形无回声结节，而SG的病灶较多位于附睾尾部[13]，本项研究28例患者中发现的32个附睾肉芽肿结节有23个就位于附睾尾部，也证实了SG的病灶多位于附睾尾部；其回声根据病程的长短而呈现多种表现，但多以低、中、高回声为主要表现，易于区别。附睾结核患者则大多数有结核病史，通常是继发于肾结核，超声声像图表现为附睾弥漫性肿大，形态欠规则，中等回声或因有钙化灶而呈混合回声[14]，超声图像与SG的较易区别开来。慢性附睾炎的表现也是呈现中低回声，鉴别相对较难，但多有急性附睾炎病史，经抗炎治疗有效[15]。慢性附睾炎患者随着病程进展表现为局部组织慢性炎性渗出，组织水肿囊液性改变，触摸无硬块结节，而慢性肉芽肿病变则随着病程的进展，纤维增生明显，附睾管纤维化，组织变硬或者肿块结节形成，临床触诊能在阴囊附近触及硬块结节，根据临床表现及病史可进行鉴别[16]。
综上所述，附睾肉芽肿的超声声像图的表现主要与附睾间质组织、附睾管及周围血管管壁的组织结构的纤维化程度密切相关。这些管壁组织纤维化的程度表现越低则回声表现愈低，反之这些组织纤维化程度越高则回声表现愈高。虽然引起SG的原因也可引起其他附睾疾病，临床根据超声声像表现及病史、临床症状能鉴别。因此，彩色多普勒超声检查对诊断SG是一种有价值的方式，可作为临床首选。
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