中药内外合治膝骨关节炎的研究进展

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【摘 要】 通过查阅近5年来中药内外合治膝骨关节炎的相关文献，就中药内服配合外治法治疗膝骨关节炎的研究进展做一综述，其中外治法主要包括膏药外敷、中药熏洗、针灸或热熨等。并对此综合疗法提出总结和展望，为临床治疗提供新思路。

【关键词】 骨关节炎，膝；中医药；内外合治；综述

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种由遗传、代谢、生物化学和生物力学等多种因素之间相互作用诱导的关节软骨损伤的慢性疾病，通过激活相关的炎症反应引起软骨和软骨下骨破坏以及不同程度的滑膜炎[1]。其患病率随人口老龄化在不断增加。其中膝关节最常受累[2]，称膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）。目前，其发病机制尚未明确，临床尚缺乏特异性的治疗措施[3]。KOA属中医学“骨痹”范畴。中医对其治疗历史悠久，古籍文献记载颇多，尤其中药内外合治KOA，临床疗效明显。本文通过查阅近5年中药内外合治KOA的相关文献，发现中药内外合治KOA主要集中在以下几个方面。

1 中药内服和膏剂外敷合治

王桂珍等[4]采用黄芩清热除痹胶囊（由黄芩、栀子、威灵仙、薏苡仁、桃仁等组成）口服治疗湿热痹阻型KOA患者30例，同时将院内制剂芙蓉膏（主要成分为芙蓉叶、冰片、藤黄、薄荷油、天南星）均匀涂敷于患膝，约为1元硬币厚，并用纱布固定；对照组30例给予美洛昔康口服治疗。治疗2周后比较2组中医证候总积分、疼痛VAS评分、WOMAC指数、超氧化物歧化酶（SOD）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等指标，治疗组均明显优于对照组。潘学启[5]将熟地黄、菟丝子、杜仲、补骨脂、牛膝、鸡血藤、威灵仙、桑寄生、续断、忍冬藤等中药内服，配合消肿止痛液（冰片、藤黄、川芎、土茯苓、桑枝、生天南星、红花、桂枝、泽兰、苍术各20 g，煎浓汁蘸纱布）贴敷患处治疗OA患者24例，并与西药塞来昔布胶囊内服对照比较，结果在降低Lequesne关节功能指数评分、改善总体疗效方面，观察组均优于对照组。曾碧映等[6]观察中药外敷加内服治疗KOA的疗效，治疗组60例给予中药外敷（组成：当归、鸡血藤、桑寄生、鹿衔草、秦艽、仙鹤草、牛膝、川芎各10 g等）同时配合中药汤剂口服，对照组给予西药治疗，结果治疗组总有效率为92.9%，而对照组仅为66.0%。范卫闯[7]内外合治湿热下注型KOA患者41例，结果总有效率为92.68%。

2 中药内服与中药熏洗合治

杨春雷等[8]采用中药内服配合中药熏洗治疗KOA患者，治疗组31例予以中药汤剂内服（组成：骨碎补15 g、熟地黄20 g、延胡索10 g、红花10 g、鸡血藤20 g、怀牛膝25 g、续断15 g、桑寄生20 g等）配合中药熏洗（组成：川乌10 g、草乌10 g、威灵仙10 g、海桐皮10 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、姜黄10 g、乳香10 g、没药10 g、红花10 g等），对照组给予布洛芬缓释胶囊口服，结果治疗组总有效率为87.1%，对照组仅为51.6%。李惠玲等[9]采用滋补肝肾活血通络中药内服治疗KOA患者40例，同时将内服方药渣热水煎后再熏洗患膝，对照组则用西药对症治疗，4周后，比较治疗前后WOMAC关节炎指数和OA严重程度指数，结果治疗组疗效优于对照组。严卫平[10]采用壮骨补肾活血汤（自拟方，组成：羌活10 g、威灵仙10 g、独活10 g、熟地黄12 g、怀山药10 g、丹参10 g、茯苓10 g、淫羊藿10 g等）治疗肝肾阴虚夹瘀型KOA患者76例，并配合外用药先熏后洗，对照组直接注射玻璃酸钠，结果治疗组临床总有效率达96.05%，优于对照组。刘彦昱[11]将160例KOA患者随机分为2组，治疗组内服补肾健骨汤（组成：熟地黄10 g、杜仲10 g、鹿茸10 g、人参20 g、附子10 g、当归15 g、山药15 g、茯苓10 g、泽泻15 g、赤芍10 g）配合通痹消刺洗剂熏洗（组成：当归、赤芍、威灵仙、川芎、红花、伸筋草、透骨草、海桐皮、怀牛膝、续断），对照组采用西药对症处理，如非甾体抗炎药等，结果在关节功能改善方面治疗组优于对照组。

3 中药和针灸疗法

崔凤海等[12]将90例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予活血通络汤口服（组成：蜈蚣2条、黄芪20 g、白芍20 g、炙甘草10 g、桃仁10 g、云茯苓20 g、石斛15 g、当归10 g、鸡血藤15 g、制川乌15 g、川芎10 g），并随症加减，配合穴位针刺（主穴：内膝眼、外膝眼、血海、鹤顶、阳陵泉、阿是穴），针灸得气后留针3 min，将2.5 cm长艾柱套在针柄上点燃再施行温针灸；对照组只采用温针灸法。结果在改善关节压痛、活动痛及膝关节功能评分方面，治疗组显著优于对照组。孙艳等[13]将120例KOA患者随机分为3组，中药组给予自拟增液润节汤内服，针灸组取外膝眼、阳陵泉、血海、足三里及阿是穴直刺，中药联合针灸组上述两法兼用。2个疗程后，中药组总有效率为75%，针灸组为72.5%，中药联合针灸组为95%。牛庚宇[14]采用针灸联合补肾活血方治疗KOA患者40例，针灸主穴：内膝眼、外膝眼、血海、委中、腰阳关、命门、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴。补肾活血方组成：淫羊藿20 g、补骨脂20 g、淮牛膝20 g、鸡血藤30 g、桑寄生30 g、阿胶20 g、丹参10 g、当归10 g、黄芪30 g、山茱萸10 g、熟地黄30 g、甘草9 g、仙鹤草10 g、地龙15 g等，并随症加减。对照组给予西药美洛昔康片口服。

1个疗程后，治疗组总有效率达92.5%，对照组仅为67.5%。熊云[15]将110例KOA患者随机分为2组，治疗组给予祛风除湿通痹汤（老鹳草、羌活、独活、桑寄生、威灵仙、川牛膝、秦艽等）并配合针灸治疗，取常用穴内外膝眼、鹤顶、四强、足三里、阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘等，其中鹤顶、足三里、阴陵泉采取温针灸。对照组仅予以针灸治疗，穴位相同。结果在关节疼痛积分、严重指数方面，治疗组均优于对照组。余洋等[16]观察加味当归四逆汤配合温针灸治疗KOA的临床疗效，对照组仅服用塞来昔布胶囊，比较2组VAS评分、WOMAC评分，结果治疗组均优于对照组。

4 中药内服加外熨疗法

孙丽萍等[17]观察中药内服配合外熨治疗KOA的临床疗效，治疗组33例给予中药汤剂口服（组成：骨碎补10 g、独活10 g、熟地黄10 g、杜仲10 g、续断10 g、牛膝10 g、羌活15 g等），配合药熨（组成：羌活10 g、制川乌15 g、炙麻黄5 g、干姜5 g、土鳖虫5 g、红花10 g、威灵仙10 g、赤芍10 g、当归10 g、透骨草15 g、桃仁5 g、天花粉10 g等），方法为将煎煮后的药渣装入药袋同药液一起放入蒸锅加热，暴露患处，并放置一次性高分子垫单，将药袋放在治疗部位，垫单包裹药袋保暖固定；对照组仅单纯给予中药口服。比较2组治疗前后关节疼痛、肿胀、晨僵等症状，结果治疗组均优于对照组。李振荣等[18]运用独活寄生汤加减治疗KOA患者36例，再将上药2次煎汁内服后的药渣装入纱布袋内，加水加热后将药袋放置于患处进行热熨；而对照组仅用独活寄生汤加减内服。结果治疗组总有效率为94.5%，对照组为87.5%。

5 综合疗法

镇兰芳等[19]运用自拟中药方（组成：当归15 g、鸡血藤10 g、桑枝30 g、金毛狗脊10 g、忍冬藤30 g、怀牛膝15 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、延胡索10 g等），并随症加减，同时将煎煮后的药渣再次加热水对患处进行熏洗和热敷综合治疗KOA患者56例；对照组予以扶他林片口服。结果在不良反应、疼痛缓解程度、关节功能恢复程度方面，治疗组均优于对照组。柳海平等[20]运用骨痹痛消方内服（组成：独活12 g、当归15 g、威灵仙12 g、川芎15 g、牛膝10 g、熟地黄15 g、杜仲12 g、桑寄生12 g等），同时自拟关节熏洗方（组成：伸筋草15 g、透骨草15 g、威灵仙15 g、独活10 g、防风10 g、乳香10 g、没药10 g、牛膝10 g等）熏洗及外敷患膝，结果临床总有效率为92.5%。王照康[21]探讨中药内外合治配合手法治疗KOA的疗效和优势，将64例患者采取通痹止痛汤内服（组成：桑寄生、牛膝、当归、地龙、伸筋草、川芎、透骨草、乌梢蛇、川乌、肉桂等），并将上药药渣加陈醋250 mL，熬热用纱布装好敷于患膝，同时配合手法治疗；对照组仅给予西药对症处理。结果观察组总有效率为85.94%，对照组为70.31%。

6 小 结

综上所述，中药内外合治KOA疗效比单纯中药内服、外治或者单纯西药内服疗效好。KOA在老年群体中是常见的，以慢性关节疼痛为主，导致患者生活质量下降。内外合治，则标本兼顾，从内通过辨证论治，多服用补益肝肾、祛风除湿、祛瘀通络之剂，调节机体功能治本，从外则起到改善局部血液循环，改善关节功能，缓解疼痛症状治标。同时兼顾内服中药可能出现的胃肠道不适、口感不佳，避免肝肠循环，减轻肝损害。中药内外合治则优势互补，疗效倍增。

目前，对OA的发病机制研究有一定的进展。张金山等[22]实验证明，KOA患者中血清基质金属蛋白酶-3、基质金属蛋白酶组织抑制物-1表达失调参与影响KOA的发病过程。阮丽萍等[23]实验研究证明，以IgG为主血清免疫球蛋白介导的炎症反应以及P13K/Akt-mTOR通路失调均参与OA软骨的病变过程。而中药内外合治OA尚缺乏免疫学及分子生物学方面的研究，因此缺乏相应的科学依据。而且内外合治法多集中在结合熏洗、外敷、针灸，对热熨、离子导入、推拿等疗法研究较少，且临床样本量小，疗效标准不统一，有待进一步优化。因此，还需要在规范疗效标准下，进行大样本的临床试验，研究中药内外合治OA的分子免疫机制，为临床提供更可靠、更有信服力的实验证据，为临床治疗KOA提供新思路。

7 参考文献

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收稿日期：2016-01-12；修回日期：2016-03-01