我院临床医师在药物治疗过程中容易忽视的几个问题
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摘要：为进一步提高我院临床医师合理用药水平提供参考。依据临床药学理论，结合工作实践，对我院临床医师在用药过程中容易忽视的问题进行归纳总结，从药物的选择和给药方案的制定两方面分析不合理的原因，指出由此对治疗产生的一些负面影响和潜在的危险。我院临床医师在对患者进行药物治疗中的确忽视了一些问题，有些在临床工作中随时发生，需要引起医师的足够重视。
关键词：临床医师；药物治疗；存在问题；合理用药
药物治疗是临床医师对患者施治的重要手段之一，尤其在我院肺脾胃科、心脑病科、糖尿病科以及"门特病"科中，前来就诊或住院治疗的患者较多，药物使用频率、数量和种类在各科排序中也位于前列；医师处于药物治疗的主导地位，基于专业特点，在接诊患者的过程中，他们所关心的往往是对于患者所患疾病的正确诊断，及时有效的药物治疗以及患者病情的发展变化；而对于药物本身的药代动力学特征、药效学方面的特点以及患者在治疗过程中出现的药物不良反应重视不够；而且，在治疗中医师还要受到科室用药习惯影响，这样会对患者的疗效和用药安全带来一些隐患。
1.1在选择药物时，医师最容易忽视自身或科室用药习惯的合理性。针对某一患者，医师会按照该种疾病的临床诊疗指南及患者病情进行诊治，医院药房也准备了多种药品供选择；但临床实际是医师受所在科室的用药习惯的影响，主观意识认为对于某种疾病，某种治疗方案或某种药物是最好的，这表现在当我们查阅某一科室住院患者的病历时，会发现不同的医师对患有相同或相似疾病的患者会采用类似的药物治疗方案；在门诊，同一医师针对不同的患者会开出相同或相似的处方。同时，我们在进行年度或月发药量统计时会发现同一类药品中，某种药品的使用量、使用频率很高，这的确与医师个人或科室的用药习惯有关。由于医师多次使用某一药物，或多次采用某一治疗方案，因此，他对于该药物或该治疗方案很熟悉，会首先考虑选择使用。然而，患有相同疾病的患者性别、年龄不同，他们的身体状况不同，疾病的严重程度也不同，可以推断出，如果采用相同或相似的治疗方案治疗效果也不相同。当疗效不明显时，有些医师会增大给药剂量，直至用到药品说明书中规定的最大剂量；他们忽视了药品的毒副作用随剂量的增加而相应的增大。受用药习惯的影响，他们没有及时考虑更换其他的治疗药物或采用联合用药。
1.2在选择抗菌药物进行抗感染治疗时，忽视了患者的感染部位、程度，忽视了患者对抗菌药物的敏感性，忽视了抗菌药物的药理作用特点，造成了抗感染治疗效果不佳，甚至治疗失败；在对他们进行抗感染治疗时，医师往往忽视了抗菌药物的耐药性，盲目的加大给药剂量。还有一些患者没有细菌感染的症状和证据，却选择了抗菌药物进行治疗。出现上述这些情况，可能是由于医师对于“抗菌药物临床应用指导原则”不够熟悉，在门诊就医的患者多数只做了血常规检查，住院患者药敏试验也需几天才出结果，医师只能对患者的感染情况做出大概判断，在选药时也只能按照抗菌药物经验治疗原则选用。
1.3忽视了患者实验室检查结果 例如患者血常规检查显示血小板偏低，且而该患者被诊断患有心脑血管疾病，在有这样情况的患者病例中，我们发现有些医师会选用活血化瘀的中药制剂静脉滴注，使用最大剂量，同时口服该类药物、联用小剂量阿司匹林，这用很容易引起患者黏膜出血。又如，患者生化检验示白蛋白浓度偏低，有些药物血浆蛋白结合率较高，如果以常规剂量使用，势必造成患者游离血药浓度偏高产生较严重的不良反应。对于血浆蛋白偏低的患者使用血浆蛋白结合率较高的药物时，应减少给药剂量，使游离里的血药浓度维持在一个合理的范围，而一些医师忽视了这一检验结果，并没有进行剂量调整。
1.4忽视了中成药的药性用西医、西药理论指导使用中成药物。我院名义上是一所市属中医院，但是，来自中医院校毕业的医生较少，许多医生仅仅经过相关中医理论培训而已；因此，在中成药的应用方面，对于辨证合理用药、配伍合理用药以及安全合理用药并不十分清楚，对于辨证论治、辨病辨证相结合理解得并不深刻，在为患者开具中成药时，往往依据药品说明书中的【临床应用】、【药理作用】以及【注意事项】中的内容，忽略了【药物组成】、【功能主治】和【注意事项】，没有体现出中医辨证论治的基本原则，这一点在门诊处方中时有发生：没有中医诊断，两种或以上功效相同或相似的药物联合使用，如：参松养心胶囊、稳心颗粒联合使用；依据西医诊断为患者开具中成药物，对患者进行尝试性治疗，再结合患者病情变化调整给药方案或更换药物，这是典型的中药西用的药物治疗方法。
1.5在超说明书用药时，忽视了潜在的风险 超说明书用药的现象在国内外临床实践中均比较普遍，具有一定的合理性；同时也存在缺乏科学性、规范性和法律风险等问题，在我院主要表现在儿童用成人药以及某些药物的临床应用扩展上，较常见的是应用"注射用甲氨蝶呤"治疗类风湿性关节炎。该药毒副作用较大，应严格控制给药剂量和疗程，以避免严重不良反应的发生。
2在制定给药方案中容易忽视的问题
2.1忽视了潜在的重复用药 这种情况主要出现在使用同种或同类药物不同剂型的联合用药上，例如，在治疗脑梗或冠心病时，给予两种不同的活血化瘀中药制剂联合静滴，或在静滴的同时又口服同类药物，这样会造成在某一时间段内两药的血药浓度重叠，药理作用加强，发生内脏器官出血的几率增大；相类似的还有氨茶碱注射液静滴联用氨茶碱片口服，去乙酰毛花苷注射液静注联用地高辛片口服，前者容易诱发心律失常，后者易发生蓄积中毒；为了避免药理作用的叠加，应根据静滴药物的消除半衰期计算口服药物的给药时间，并减少口服药物的给药次数；因为地高辛和去乙酰毛花苷的半衰期均在30 h以上，不能采用避峰的方法，应结合患者病情选用其中一种。在"门特病"的处方中，经常会出现三种或以上活血化瘀的中成药联用，还要加用拜阿司匹林片，很容易引起患者内脏或粘膜出血；在用咨询窗口，有些服用上述药物的患者刷牙时出现牙龈出血。