游离胸脐皮瓣修复足踝部软组织缺损的护理
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【关键词】 外科皮瓣;软组织损伤;护理
足踝部软组织大面积缺损合并血管神经肌腱骨骼等深部组织损伤及外露[1]，如何有效地修复组织、覆盖创面、减少感染机会、最大限度恢复肢体功能成为临床治疗的难题。我院2006年1月至2008年1月采用胸脐皮瓣游离移植治疗足踝部软组织缺损11例，取得满意疗效，护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 11例中，男8例，女3例;年龄10～65岁，平均年龄(46±4)岁;左侧5例，右侧6例;缺损原因：外伤性缺损10例，贴骨瘢痕1例;缺损部位：内踝周围缺损6例，足跟部缺损3例，足底内侧缺损1例，自内踝下、足底内侧至第一跖趾关节巨大缺损1例。
1.2 术前护理
1.2.1 心理护理：患者因担心手术效果，有不同程度的恐惧、焦虑。护士与患者进行交流，建立良好的护患关系,使患者意识到被医护人员所重视，有安全感和信任感。同时说明皮瓣移位的目的及注意事项，告知愈合后所需大致时间，并鼓励支持患者，增强其对治疗的信心。
1.2.2 术前准备：除常规准备外，做好供区皮肤清洁，为保护皮肤的完整性，避免供区静脉注射;应用超声多普勒检查供区动、静脉的血流情况;术前皮瓣设计，用龙胆紫液画出切取皮瓣面积，受区彻底清创。
1.3 术后护理
1.3.1 对病室的要求:将患者安置在专用病室，保持病室内安静、清洁、无烟，室温25～28℃，相对湿度55%～65%，定时开窗通风，防止空气对流;加强探视人员的管理，限制探视人次。采取紫外线照射消毒，1次/d，1:100施康液拖地，2次/d;患者的衣被要保持洁净，预防交叉感染。
1.3.2 防止血管痉挛：术后患者摆放尤为重要，术后绝对卧床7～10 d，患肢制动并略高于心脏水平，卧床期间，防止局部压疮，臀下垫棉垫，2 h按摩受压部位，本组病例均无压疮发生;局部用40～60 w烤灯持续照射7～10 d，灯距30～45 cm，利用光和热的作用,改善微循环;因疼痛可引发紧张和焦虑，易导致机体发生心理、生理变化而诱发血管痉挛，故术后留置镇痛泵，1周内酌情应用止痛剂，以减轻疼痛;小儿可酌情应用冬眠药物，保持镇静。常规应用阿司匹林、低分子右旋醣酐、丹参、罂粟碱、速避凝等抗凝及解痉药物，预防血管痉挛及血栓形成。本组1例于手术当晚入睡后，患处脱离烤灯照射，皮瓣颜色苍白，皮温低，毛细血管充盈时间缓慢，立即予皮瓣烤灯照射复温，通知医师，给予罂粟碱30 mg肌内注射，解除了动脉痉挛。
1.3.3 生命体征的监测：由于手术时间较长，创面较大，加之胸脐皮瓣切除后腹部皮肤缝合较紧，限制了患者的呼吸运动，术后给予低流量吸氧24～48 h。血容量不足可使心搏出量减少，周围血管收缩，影响皮瓣血供，威胁皮瓣成活。因此，术后每小时监测血压、脉搏、呼吸的变化，直至平稳。同时，正确记录液体出入量，保持水、电解质及酸碱平衡。本组1例因缺损面积大，出血多，血压低，经快速输液、输血后，血压转平稳。
1.3.4 皮瓣血运观察与护理：血管危象一般发生在术后72 h内，术后24 h内多见。故术后应严密观察皮瓣的色泽、温度、张力、毛细血管充盈时间，综合分析皮瓣血运[2]。术后每半小时观察并记录血运1次，24 h后改每1小时观察并记录1次。移位皮瓣正常为色泽红润，皮温维持在31℃以上，张力正常，毛细血管反应迅速，用5 ml注射器针头压迫移植皮肤成苍白，压迫物移去后皮色在1～2 s内迅速转红润说明毛细血管充盈正常，如超过3 s或反映不明显，均应考虑血液循环障碍存在。测量皮温时位置要固定。如出现皮瓣颜色变为苍白，皮温偏低，肿胀不明显，皮纹增多，压痕不易消失，毛细血管充盈反应不明显，应考虑动脉危象;反之，出现皮瓣肿胀剧烈，颜色变紫，毛细血管充盈时间早期增快、晚期减慢，同时出现水疱或创缘出血增多，应考虑静脉危象。本组1例术后6 h巡视，发现移位皮瓣颜色变紫，肿胀明显，皮肤张力增高，创缘出血增多，毛细血管充盈时间<1 s，已立即报告医师，解除敷料包扎，遵医嘱给予罂粟碱、速避凝、肝素钠抗凝及解痉药物，1 h后皮瓣颜色转红，皮温、毛细血管充盈时间逐渐恢复正常，解除了静脉危象。
1.3.5 饮食护理：早期宜进食清淡、富含营养并易消化的饮食，多食新鲜水果蔬菜，保证大便通畅，防止便秘。可每日饮蜂蜜适量，术后5 d无大便时及时灌肠，防止大便过于用力引起血管痉挛。后期给高热量、高蛋白、高维生素饮食如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、木耳等。禁冷食，避免进食含咖啡因液体，以免血管收缩，严禁吸烟，原因为烟中尼古丁会降低血液中的含氧量，危及皮瓣的血供[3]。
1.3.6 供区切口的观察与护理：术后行腹带外固定，以减轻疼痛防止切口皮肤裂开。严密观察腹部切口出血情况，保持敷料清洁干燥，3次/周换药，本组患者14 d拆除切口缝线，11例患者供皮区切口均ⅰ期愈合。
2 结果
于术后2～7 d出现血管危象1例，皮瓣面积过大1例，皮瓣远端张力高处约2 cm坏死，经换药愈合，其余皮瓣全部成活;随访6个月～2年，成活率92%随访中有2例皮瓣外形臃肿，采取2期修薄手术后改善，足底内侧皮瓣修复后走路不稳，半年后适应。
3 讨论
胸脐皮瓣以腹壁下动脉及脐旁最大皮穿支为血供。此皮瓣血供丰富，皮瓣面积大，血管蒂长，抗感染力及愈合能力强，利于伤口愈合。本组11例，效果均满意。胸脐皮瓣为岛状瓣，属于远运交叉皮瓣，蒂长、活动灵活，蒂部易受压、扭转。因此术后皮瓣护理非常重要。我们在皮瓣上留有窗口，对术后皮瓣的血运监测提供了直观、简便的观察方法。便于及早发现问题，尽快采取措施，为手术成功提供重要的保证。我们通过临床护理，了解到手术前的心理护理和术后的严密观察对手术的成功性起着非常重要的作用。
【参考文献】
1 荣国威，王承武主编.骨折.第1版.北京：人民军医出版社，2004.59?71.
2 吕宏艳，周晓华，叶瑜娜.胸脐皮瓣游离移植修复四肢大面积软组织缺损患者的护理.护理学报，2009，16：39?40.
3 杜克,王守志主编.骨科护理学.第1版.北京:人民卫生出版社,1995.673.