亚低温技术在颅脑损伤患者中的应用及护理
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【摘要】 目的 使护理人员掌握了解亚低温治疗在颅脑损伤病人中的应用及护理。方法 对46例重型颅脑损伤患者采用亚低温治疗,即采用德国恒邦降温毯全身降温及局部物理降温,配合使用肌松剂、镇静剂、呼吸机辅助控制呼吸，使体温降至32 ℃～33 ℃，维持2～14天。结果 亚低温疗法能明显降低颅内压，使重型颅脑损伤病人死亡率显著下降;改善颅脑外伤病人神经功能预后，减少并发症。结论 必须重视亚低温治疗的时间、方法、时程和亚低温治疗期间的医疗护理等问题，以增加发挥亚低温的治疗作用，减少并发症。
【关键词】 颅脑损伤;亚低温;护理
目前国际上将低温划分为轻度低温(33 ℃～35 ℃)，中度低温(28 ℃～32 ℃)，深度低温(17 ℃～27 ℃)和超深度低温(2 ℃～16 ℃)四种。近年来，我国学者将轻中度低温(28 ℃～35 ℃)称之为亚低温。我科自2005年1月~2006年2月对46例重型颅脑患者采用亚低温疗法，取得良好效果，现将作用机制、临床应用及护理要点总结分析如下。
1 临床资料
本组病例46例中男31例，女15例;年龄9~70岁;损伤类型：脑挫裂伤20例，原发性脑干损伤15例，颅内血肿11例。所有患者均于伤后6 h内入院，入院时全部病例意识障碍。gcs评分3分15例，4分16类，5分8例，6分7例。全部病例均于入院后立即行亚低温治疗，即采用德国恒邦降温毯降温及局部物理降温法，配合使用肌松剂,呼吸机辅助控制呼吸,使脑温降至32 ℃～33 ℃,维持时间最短2天,最长14天。46例患者中28例恢复良好，7例重残，11例死亡。
2 亚低温治疗的作用机制
在重度脑损伤时脑血流和脑代谢调节失衡，代谢亢进，此时，颅内压增高而血压下降，引起脑灌注压降低，使脑内热量不易排出，因而脑组织温度上升，可达38 ℃～42 ℃，到42 ℃时可引起蛋白质变性，使脑组织逐渐死亡，这种现象称为脑热潴留现象(cerebral thermo pooling)。亚低温治疗可降低脑部温度，减少脑组织耗氧量，有利于脑部疾病的康复。其作用机制如下：(1)降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减少乳酸堆积;(2)保护血脑屏障功能;(3)抑制白三烯b4生成，减轻脑水肿;(4)抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放;(5)减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑组织结构和功能恢复;(6)减轻弥漫性轴索损伤。
3 亚低温治疗的临床应用
3.1 适应证 (1)gcs评分≤8分;(2)发病在3～6 h内;(3)原发性和继发性脑干损伤;(4)弥漫性脑损伤伴有广泛性脑水肿、脑肿胀;(5)丘脑下部损伤或有持续性中枢性高热者;(6)伤后有明显精神症状或谵妄躁动不安者;(7)年龄18～70岁。
3.2 禁忌证 (1)失血性休克;(2)心肺疾病、肾病患者;(3)小于16岁的儿童和大于70岁的老人;(4)疑有颅内血肿正在观察阶段的病人。临床脑死亡者是绝对禁忌证;在3 h内的瞳孔扩散、呼吸停止患者是相对禁忌证。发病6 h后应用亚低温治疗效果不佳。
3.3 临床实施方法
3.3.1 脑温监测 在亚低温治疗中，正确监测脑温至关重要，一种理想的脑温监测方法就是经钻颅将脑温探头插入脑实质内或脑室造口将探头放于脑室中，通过半导体温度显示装置监测脑温变化，称之为直接测量法。还有间接测量法包括：(1)中心温度(温度探头置于肺动脉内测量血流温度);(2)口腔温度;(3)鼓膜测温仪;(4)直肠温度;(5)膀胱温度;(6)颞肌温度。
3.3.2 降温程度 根据试验及临床研究结果显示，目前公认的降温程度是直肠温度32.5 ℃～33 ℃，脑温或中心温度33 ℃～34 ℃最为理想。但需要在设备良好的神经外科亚低温治疗室才可实行。直肠温度低于30 ℃，易发生并发症。
3.3.3 降温的时间窗 颅脑损伤的亚低温治疗实施越早越好，但在伤后24 h内开始亚低温治疗，仍然有报道显示有效，至于亚低温持续时间，多数学者主张根据病情而定，即对重型颅脑损伤颅内压升高的病人，应在颅内压降至正常水平后再持续24 h，一般为3～5天;而对于无颅内压增高的重型颅脑损伤病人，亚低温治疗持续24 h即可。
3.3.4 降温方法 有效的降温方法应该是物理降温与冬眠药肌松剂相结合，即半导体降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸。具体步骤包括：(1)根据病情作气管切开或行气管插管;(2)接呼吸机辅助呼吸(同步及设定)，尽可能减少病人的自主肌肉活动;(3)静脉使用冬眠药肌松剂，即生理盐水500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+阿曲库铵200～400 mg静脉滴注，维持24 h;(4)合理使用冰毯机降温。
3.3.5 复温方法 复温有自然复温法和电热毯、热辐射、热输液等方法，目前多主张自然复温法，先停半导体降温毯，再停用肌松剂冬眠合剂，逐步提高室内温度(空调)，最后撤除呼吸机，使病人大约每4 h复温1 ℃，在12 h以上使其体温恢复到37 ℃左右即可，在复温过程中可适当肌注肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致颅内压升高。
4 各种并发症的观察及处理
4.1 肺部并发症 如肺不张、胸腔积液潴留、吸入性肺炎及肺淤血等，预防方法主要是引流，促进排痰，保持呼吸道通畅。
4.2 免疫功能低下和感染 其预防除应用抗生素外，还应加强营养方面的支持。
4.3 循环系统并发症及预防 常见并发症有心率减慢、心律失常、低钾血症、组织代谢性酸中毒、血小板减少等。预防原则：(1)加强各种生命体征的监测;(2)控制输液量，维持体温平衡;(3)补充钾、镁等电解质;(4)调整血液ph值。
4.4 骨骼肌、呼吸肌无力 使用肌松剂引起骨骼肌和呼吸肌的肌力下降，可导致失用性肌萎缩及急性肌坏死;肠蠕动减弱可致麻痹性肠梗阻。所以应注意以下问题：(1)加强营养管理，注意有无腹胀、胃潴留、便秘、消化道出血等，防止反流和误吸。腹胀者可采取腹部保暖、按摩及使用少量缓泻剂的方法;(2)维持水电解质平衡;(3)注意呼吸的监测，动态观察spo2变化及时做好血气分析，尽早停用肌松剂;(4)可加强肢体功能锻炼，防止关节挛缩。
5 亚体温治疗的护理要点
5.1 早期应用 快速降温，在2～3 h内将体温降至33 ℃～35 ℃效果明显。
5.2 及时观察生命体征 观察生命体征尤其是呼吸情况，掌握使用呼吸机辅助呼吸。
5.3 保持呼吸道通畅 随时吸痰，吸痰前后给予纯氧吸入1～2 min，以改善脑缺氧，吸痰过程中注意无菌操作。
5.4 加强呼吸道湿化 可用0.45%生理盐水行气道冲洗，以利于稀释痰液，并行雾化吸入4～6次/d。
5.5 动态观察颅内压及脑氧分压 在放置颅内压监护装置及脑氧分压监护装置的情况下，要动态观察颅内压及脑氧分压的变化，防止脑灌注及脑供氧不足，维持脑压在20 mm hg以上，脑氧分压在15 mm hg以上。
5.6 心电监护 连续动态心电监护，及时发现和防止心律失常。
5.7 实验室检查 定时检测血糖、血电解质及凝血功能，防止电解质紊乱及凝血障碍致大出血。定时复查肝、肾、胰等脏器功能，防止脏器功能衰竭。
5.8 观察记录降温的时间 肌松剂滴入的速度及肌肉松弛程度，根据脑温或肛温随时调节。
5.9 加强全身各系统的观察护理及感染监测 防止因免疫功能抑制而引起败血症、呼吸系统及泌尿系统感染。
5.10 保持各种管道稳固通畅 随时检查脑温、肛温传感器的固定情况，防止脱落和滑出，影响测温效果。
5.11 加强口腔及皮肤护理 定时翻身，按摩皮肤，减轻受压，并防止褥疮。
作者：马秋梅 作者单位：435200 湖北阳新，阳新县人民医院神经外科