铝箔在鼻内镜术后鼻腔粘连中的应用
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【摘要】 目的 探讨铝箔在鼻内术后鼻腔粘连中的应用价值。 方法 回顾2005年6月～2013年5月，我科经治的60例72侧鼻内镜术后鼻腔粘连患者。经鼻内镜下直接分离法与局部防治铝箔法治疗，并处理粘连部位。结果 直接分离法治愈率70%（21/30），9侧改行铝箔法治愈;初次行铝箔法的治愈率90.5%（38/42），4侧二次治愈，治愈率为100%。铝箔组治愈率明显高于直接分离组（P=0.000）。结论 鼻内镜术后鼻腔粘连分离术中，采用局部放置铝箔方法，疗效显著。对于直接分离法失败者，可选择使用铝箔法。
【关键词】 内窥镜检查;手术后并发症;鼻腔粘连;铝箔
鼻内镜技术应用于鼻腔和鼻窦外科手术以来，不仅在直视下使得病变得到彻底清除，而且能保留生理功能，在临床上已得到充分肯定。鼻腔粘连是术后常见的一种并发症，其临床处理较为复杂。本文将就在铝箔在鼻内镜术后鼻腔粘连的处理中的运用作一探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2005年6月～2013年5月我科治疗内镜术后鼻腔粘连患者60例，男34例，女26例，年龄18～70岁，其中48例为单侧粘连，12例为双侧粘连，共计72侧。其中下鼻甲与鼻中隔粘连29侧，中鼻甲与鼻中隔粘连25侧，下鼻甲与中鼻甲粘连18侧。
1.2 治疗方法
1.2.1铝箔的取材与消毒。本研究用的铝箔来自于香烟盒的内包装，属于软质箔，其厚度与大小适中，而且取材方便。可采用高温、高压及75%乙醇侵泡等方法进行消毒，本研究中采用的75%乙醇侵泡1h进行消毒。
1.2.2 铝箔的固定。根据鼻腔粘连的位置与范围，修剪出形状、大小不同的铝箔，为防止脱落，甚至误吸，取材大小一般在1cm*3cm以上，厚度约6～8层。可将其做成长方形，边角剪成园弧形，以防铝箔锐利的尖角划伤粘膜，铝箔纵向置入鼻腔粘连处，将下鼻甲与鼻中隔或下鼻甲与中鼻甲或中鼻甲与鼻中隔粘连处完全隔开。
1.2.3 手术选择。均选用鼻内镜术。患者取仰卧位，在0度鼻内镜直视下用1%丁卡因加肾上腺素（5ml丁卡因加0.1%盐酸肾上腺素1ml的比例）棉片作粘连侧鼻腔粘膜表面麻醉，共三次，每次约3分钟。充分收缩鼻腔粘膜，暴露粘连处，用下鼻甲剪将粘连剪开，用咬切钳去除过多粘连带，用1%丁卡因加适量肾上腺素棉片局部止血，鼻内镜下操作时，先根据粘连的部位、范围大小及残余结构，选用2种不同的处理方式：粘连相对较轻的用直接分离法30侧;粘连相对较广泛的用铝箔隔离创面法42侧，放置一周左右取出。
结果 术后情况。直接分离法初次治愈率46.7%（14/30），二次治愈率为70%（21/30）。9侧经直接分离法失败改行放置铝箔法，7侧经一次治愈，2侧经二次治愈。初次分离放置铝箔法的38侧中为一次痊愈，初次治愈率为90.5%（38/42），二次治愈率100%。本组病例中无一例因放置铝箔而感染或因异物存在而出现其他并发症，患者亦未诉其他特殊不适。
3 讨论
3.1 鼻腔粘连的相关因素。随着鼻内镜外科的不断发展，鼻内镜外科技术的广泛应用，鼻息肉、鼻窦病的治疗水平的逐渐提高，但术后的主要并发症------术腔粘连的发生率仍很高，也是导致手术失败的主要原因之一，发生率为6%----7%。诱发因素除手术技能原因外，鼻腔狭窄，中鼻甲形态变异，粘膜愈合功能不良，术腔感染，水肿粘膜和肉芽组织的过度增生等与其不无关系。本组发生鼻腔粘连的原因有：
（1）鼻腔解剖结构的异常;（2）经表面麻醉黏膜损伤;（3）切除鼻腔正常组织过多;（4）术腔的炎性反应;（5）医疗器械的损伤;（6）鼻腔填塞不当;（7）术后随访不及时。周兵（1997）统计北京同仁医院耳鼻喉科1213例随访结果，术腔粘连发生率在手术后2～6周为40%，术后7～8周为20%，术后9～12周为11% 【1】。表明术后的定期随访处理对减少并发症有重要作用。但有些患者没有认识到其重要性，或居住地离医院太远等各种原因，而未能及时定期进行术后腔的清理和治疗而造成鼻腔粘连和术腔闭塞;（8）放疗引起的鼻腔粘连是鼻咽癌放疗术后的常见并发症之一【2】，鼻咽癌放疗术后鼻腔粘膜会充血水肿、放疗量大、时间长，鼻腔后段粘膜损伤严重而造成粘连。
鼻腔粘连的原因很多，发生率也较高，但通过上述原因的分析，我们总结了以下几点预防及治疗措施：（1）正确选择下鼻甲手术方式【3】，下鼻甲与鼻中隔粘连是最常见的下鼻甲切除时，行下鼻甲骨粘膜下部分切除，这样可保留正常的鼻甲粘膜，下鼻甲创面不与鼻中隔接触，避免了粘连。乐建新研究中讲下鼻甲粘骨膜分离与下鼻甲前段骨质切除与下鼻甲骨质部分切除以及外展骨折统称为 “切能性”鼻甲手术，疗效比较理想。（2）矫正鼻中隔偏曲：鼻中隔偏曲可造成鼻腔狭窄，对侧下鼻甲代偿性增生，而鼻腔鼻窦手术时，偏曲的中隔如不矫正，术中操作困难，器械易损伤正常粘膜，狭窄处术腔引流不彻底，分泌物积聚，易引起粘连，所以对伴有鼻中隔偏曲的鼻腔粘连者，要行鼻中隔矫正术，防止粘连的发生。（3）避免医源性损伤：在行鼻腔表面麻醉时，一定要视野清，动作轻柔，避免棉片及器械对粘膜的损伤。可用5ml注射器抽取表麻液间断冲洗鼻腔各缝隙，以达到粘膜表面麻醉及粘膜收缩作用。另外，临床医生在行鼻腔窥镜及行鼻咽喉镜检查时，要熟悉解剖结构，不要盲目，粗野的进行检查，避免粘膜的损伤而造成粘连。合理使用各种鼻腔治疗仪、规范操作。（4）正确处理中鼻甲：鼻窦功能性术应将中鼻甲保留，在中鼻甲成形术中应保留中鼻甲与下鼻甲筛窦间距不能小于5mm，经开房后筛窦时应保留中鼻甲基板下缘，维持中鼻甲稳定。（5）定期复查;建立完善的术后随访制度，内窥镜鼻窦手术后1个月内，常规每周一次门诊内窥镜检查，之后酌情每2～3周一次，直至粘膜上皮化。
3.2鼻腔粘连的处理。直接分离的方法最简单，但容易发生再次粘连，需反复多次分离。不仅增加了换药的次数，加重患者负担，而且每次清理对粘膜又是一次新的损伤，又增加了粘连的机会，因为粘膜肿胀且创面相对，肿胀的粘膜互相接触容易再相连。为避免发生再次粘连，关键在于使用创面不发生接触。为实现这一目的，国内外学者主要使用了止血纱布，明胶海绵等各种材料填塞，以及烧灼消除创面两种方法来避免粘膜接触。
吴国民等【4】报道鼻内镜下剪切加双极电凝治疗鼻腔粘连26例，术后经过2～5周，全部病例均为一次性治愈。但术后需反复使用呋麻棉片来分隔创面，直至创面完全愈合。同时双极电凝的烧灼可致粘膜的热损伤，增加了患者的痛苦，创面的愈合也比较慢。
本研究使用了一种更加经济、简便的材料------铝箔。铝箔表面光滑，放置于鼻腔防粘连时，可避免因摩擦创面造成副损伤。另外因其很薄，可避免压迫粘膜加重水肿阻碍术腔引流。使用时可将铝箔光滑面朝向鼻腔外侧壁，同时一定要铺开，避免过多皱褶。【5】大小要合适，以利于鼻窦分泌物的引流，同时又最大限度的保护粘膜，这也符合现代功能性鼻内镜的手术观点。如果中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连或与下鼻甲粘连，直接放置于中鼻道即可;下鼻甲与鼻中隔粘连时需将铝箔上缘放置于中鼻道;如中鼻甲与鼻中隔粘连，则将铝箔反折于中鼻道，将中鼻甲包绕，这样做的目的是使铝箔能有效的固定在粘连处足够长的时间，创面粘膜上皮化一般在4～7天。
放置铝箔隔开粘连创面的方法取材方便，经济、易于消毒、容易塑形，操作简便，无毒、无气味。疗效满意，患者痛苦少，显著优于其他方法，尤其适用于粘连部分范围较大、鼻腔结构互相临近的病变中，具有一定的临床应用价值。
参考文献： 韩德民。鼻内窥镜外科学【M】.北京：人民卫生出版社，2002：194，206-207. 周永，唐安洲，蓝新海，等.鼻咽癌放疗后鼻腔粘连的治疗【J】.临床耳鼻喉科杂志，2000.14.（9）：398-399. 乐建新，檀慧芳，曾金波，等.下鼻甲手术方式的选择【J】.临床耳鼻喉科杂志，2002，16（2）：58-59. 吴国民，童蕾，李光飞.鼻内镜下剪切加双电极电凝治疗鼻腔粘连.中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12：162. Bernstein JM，Lebowitz RA，Jacobs JB.Initial report on postoperative healing after endoscopic sinus surgery with themicrodebroder.Otolaryngol Head Neck Surg，1998，118：800-803.