商业健康保险公司介入社会医疗保险的可行性以及模式探讨
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摘 要：目前，社会医疗保险的多个领域已经可以看到商业健康保险公司的身影，本文在研究分析商保介入社保可行性的基础上，进一步探讨了在实践中出现的三种介入方式，并提出了如何完善商业保险介入社会保险的建议。
关键词：社会医疗保险；商业健康保险；模式；建议
1 介入的可行性
1.1 商业保险的自身特点
商业健康保险，大多指的是保险人与投保人共同协商在自愿的条件下签订保险合同，如果出现在合同中约定的保险事故，则保险人应付给投保人相应的保险金的一种商业保险行为。所以，商业医疗保险比社会医疗保险更具有灵活性和方便性，投保人可以根据自己的实际需求进行选择。基于我国目前现状，人口众多，个人之间存在贫富差异以及地方经济发展水平的高低，人们所需要的医保项目逐渐多样化，在这一点上，商业保险不仅能够满足人们的需求，又能为人们的基本医疗保险进行补充。
1.2 新医改对商业保险发展的政策支持
商业保险介入医疗保险在新医改方案中已经被提出，这一建议使得商业保险的发展空间进一步加大，鼓励商保公司开发更多的健康保险品种，大力简化相关的理赔手续，用以满足客户的健康要求。政府应当鼓励个人以及企业购买商业保险，使得人们对基本医疗保障外的其他需求得到有效的解决。在政府相关部门大力监管之下，政府部门可以委托具有良好信誉的商业保险公司进行对各种医疗保险业务的管理，在宏观政策上国家对于医改的支持应加大力度，更加有利于商保介入社保的可持续发展。
1.3 商业医疗保险未来发展的机遇与潜力
1.随着社会经济的良好发展趋势，广大人民群众的收入正在逐步提高，医疗保险市场随着社会经济的变迁逐步加大，以核心家庭为主已经成为了新的家庭结构模式，家庭制度对医疗经济风险的支持力度正逐步减弱，因此，人们更加关注医疗保险，深刻认识到不参加医疗保险，当人们患病住院之后，会给家庭带来巨大的医疗费用开支，所以人们对于参加医疗保险的意愿更加迫切，人们的医疗保险意识也在逐步加大，这就给商业医疗保险的发展提供了更有利的条件。
2.商业医疗保险的一部分发展空间是因为社会医疗保险的局限性造成的，从医疗保障范围分析，社会医疗保障主要原则是低水平保基本，而商业医疗保险是高水平的保险机制，随着人们年收入的增加，越来越多的人选择适合自己的商业医疗保险，这就为商业保险的发展提供了很大的商机。
3. 我国现阶段正在面临着人口老龄化的趋势，而且已经进入了老龄化国家，这就使得社会对医疗保险的需求逐步增加。因为老年人发生疾病的几率比较大，尤其是一些慢性疾病，治疗费用普遍比较高，所以人口老龄化直接导致了医疗成本费用的加大，所以在这种情况下，商业医疗保险的市场也是随之加大的。
4.人们医疗支出的绝大部分压力是医疗费用的居高不下，虽然人们的经济收入随着社会的发展每年都在增长，但是医疗费用的增幅远远大于居民收入的增幅。因此，购买商业医疗保险能够为广大参保者减轻医疗费用的支出负担。
2 商保介入社保领域的模式
2.1 保险公司介入社会保险存在的三种模式
1. 基金型
商业保险公司被政府委托提供一些管理者角色的服务，保险公司可以向政府部门收取一定的费用，目前存在的保险公司只是按照政府的相关要求，提供一些有关医疗保险的相关服务，政府承担着其中所产生的基金赤字的风险，所以保险公司不会从社会医疗保险基金里去提取任何的费用。所以这种模式下的基金是比较安全的，因为政府为保险公司提供的服务支付一定的费用，实现了社保基金的管理与经办的有效分离，并且保险公司并不参与到基金的管理方面，所以也不用承担运营风险，并且对于政策风险也能够进行有效的规避，是目前的主流模式。但是此种方式会导致地方政府面临的财政压力加大，并且其所承担的风险也会增加，保险公司不能够发挥其在风险管理方面的优势，并且在管理上也存在着一些弊端。
2. 契约型
政府通过为群众在商业保险公司购买医疗保险，并对双方所约定的保险责任以及赔付内容进行协商，做到投保人与保险公司相互满意，保险公司愿意为参保者提供所需的医疗保险。基金透支的风险也就相对应的转移到了保险公司。这种模式下的优势是商业保险公司可以根据自身的特点在风险管理方面发挥其优势，但是也存在着一定的风险，主要是在具体的实施过程中可能存在着一定的不确定性及不合理性，由政策风险以及定价风险所组成。
3. 混合型
混合型的模式是介于保险合同方式以及基金管理方式之间的新型模式，商业保险公司收取一定的管理费，并且管理社会医疗保险基金，当基金发生结余或赤字时，保险公司和政府按照一定的比例进行结余的分享或风险的共担。
2.2 目前商业保险能够介入的社保领域
1.商业保险参与社会保险管理的主要领域之一便是经办城镇职工补充医疗保险
2.商业保险介入社会保险的另一种方式是对新型农村合作医疗的管理
3.商业保险对城镇居民基本医疗保险管理也是其参与方式
4.民政重点优抚对象的补充医疗也有商业保险的身影
3 保险公司在介入社会医疗保险模式中的完善
3.1 介入中存在的一些问题
在实际情况中，有些地区还在进行着商业保险参与到社会医疗保险的实践中，但是某些地方政府的一些不合理行为导致了基金在经营过程中出现了亏损，所以这一项合作被暂停掉。一般来说商业保险参与社会保险的活动中主要存在以下几个方面的问题：一是现在国内大多数的商业保险公司经营管理水平的专业化水平需要提高，没有深入的理解和认识到现在国家所提出的基本医疗保险政策的真正含义，未能根据实际情况来开拓商业保险的发展空间。二是商业保险公司的运营模式是盈利性的市场化模式，这种模式会引发基本医疗的保障水平过低，产生很多矛盾和问题，商业保险公司追求的只赢不亏的合作方式导致难以进行持久性的合作。三是对于信息化的要求保险公司没有重视，没有完善好公司内部的数据基础的建设，行业之间以及与政府有关部门之间的信息没有共享化。四是因为商业健康保险在整个医疗卫生的总费用中所占的份额相对来说是比较小的，加之商业保险公司大多数都是分散型的，其与大医院的谈判能力比较弱小，所以很难建立起更深层次的医疗合作项目。五是我国现在大部分商业保险公司不能够对自己公司的成本进行精准的核算，其主要原因是缺乏这方面的人员，没有重视相关专业人员的培养及深造。
3.2 完善措施
1. 切实提升经办及管理能力
对于基本医疗保险制度在现代社会生活中所产生的发展变化商业保险公司要去主动的适应，要积极提高公司管理经办人员的业务能力，创建企业在经办基本医疗保险业务中的核心竞争力和优势。大力发展委托经营模式，对于经办管理的服务水平要加大提高力度，对于业务的经办流程尽可能的做到简化，高效。为了严格保证基金的安全性，保险公司应该积极的参与到医疗费用的控制中。商业保险公司应该积极的参与到医疗调查服务以及医疗保障方案的设计中去，使其掌握的风险管理和精算技术优势得到充分地应用。为了实现保险公司与医保部门，医疗机构以及相关的政府监督部门之间的信息共享，商业保险公司应该完善管理信息系统。
2. 完善经办管理费用机制
为了保证商业保险公司在基本医疗保险工作中能够持续的发展，政府部门应该提供合理的管理费用，目前主要存在的问题是政府提供给商业保险公司的费用相对而言是比较低的，而且还存在着相关的政府部门拖欠商业保险公司的管理费用，而且商业保险公司经营成本没有做到透明化，不同的商业保险公司为了争夺市场份额存在着不良竞争现象。为了保证经办公司能够稳定并且长期持续的发展，一定要完善自己内部的费用预算与形成机制，避免低于成本价进行经办。
3. 加强监管并维护经办管理的市场秩序
各分支机构在财务、技术以及法律等各方面需要拥有经办管理资格的总公司进行在政策上的大力支持。加强监管并维护经办管理的市场秩序，监督管理市场上出现的恶性竞争以及违规行为，切实保障参保人员的自身利益，树立并维护好保险行业的良好形象。
4. 积极开发基本医疗保障补充保险
保险公司在经办社会医疗保险工作中便可以对大量的数据信息和客户资源进行积累，因此，对于开发新的补充保险业务有着一定的优势，所以商业保险公司应该积极的参与到这项工作中，这不仅可以满足不同客户的多样化需求，而且通过各式各样的健康管理服务，能够提升参保人员对基本医疗保险的认识，有利于促进商业健康保险更快发展。
5. 增强商业保险公司专业化的人才建设
商业医疗保险参与社会医疗保险的过程中需要进行专业化的经营，这样才能够促进商业保险公司的可持续经营，所以对从业人员要有一定的专业化要求，无论是对在日常的业务经办过程中还是在从事风险的分析、预测以及应对方面，都有该具有一定的专业化知识水平。人才培养机制的制定与建立是商业保险公司在内部管理工作中的重中之重。在现有的公司人才培训基础上，使他们能够真正的理解商业医疗险介入社会医疗险的原理以及提高相应的业务水平，要形成培养与实践相结合的管理机制，在真实的业务工作中进行人才的培养。
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