浅谈病案信息管理与病案信息的利用

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摘要：目的 评价本院病案信息管理与病案信息利用现状与水平，发现问题、分析问题，并提出解决对策。方法 调取100份病案重新进行质量测评，对比前后测评结果；选取医护人员50人，行关于病案质控认知测评；回顾性分析2010～2013年度病案利用方向。结果 原评价均分（92.3±2.3）分高于重新测评（89.4±3.1）分，原评价甲等率92.00%高于重新测评78.00%，乙等率8.00%低于重新测评22.00%，原评价共失分770分，重新测评共失分1060分，原评价书写问题失分比重57.82%高于重新测评41.84%，原评价书写问题失分比重53.64%低于重新测评59.62%，差异有统计学意义（P

关键词：病案信息管理；病案信息；循证分析

随着现代医疗与科学管理等理念、计算机与云存储等信息技术的发展，信息管理理念被广泛应用于医疗机构管理之中。病案是以患者为单位，以诊疗相关信息为主要内容的一种信息存储单元，是医院重要的信息资源[1]。医院加强对病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、储存、提取、分析效率，进而提升病案信息利用效率，为医疗机构履行医疗、科研、教学、社会保障等职能打下良好的基础[2]。本文从本院病案信息管理与病案信息的利用现状出发，探讨其存在的问题、缺陷与不足，总结医护人员意见和建议，提出解决问题的对策。

1 资料与方法

1.1一般资料 从病案形成管理、归档管理、开发利用管理三个角度，探讨本院2011年～2013年内病案管理与利用状况；调取相关资料，病案管理相关制度文件，如《病案管理办法》、《病案质量控制办法》、《病案利用调查报告》等。

调取病案100份，据病案质量控制办法，对病案质量进行重新测评。

选取医院医护人员50例，其中医师25例、护士25例，就《病案质量控制办法》中关于病案质控的目的、要求、实现方法的内容进行考核，测评医护人员对病案质控认知水平。

1.2方法 采用回顾性分析方法与文献综合分析法，对本院相关资料、其它渠道获取相关文献，进行回顾分析。

1.3判断标准

1.3.1病案质控标准 据《病案质量控制办法》规定，责任医师对病案进行质量控制，以单项否决方式评分，存在1项否决，评为乙等，不存在1项否决对每个项目采取累计扣分制，扣满为止，总分100分，≥90分为甲等，≥70分为乙等，

1.3.2病案质控认知水平 分为三个维度，包括质控目的、要求、实现方法，由5位年资在10年以上的主治医师共同制定。目的20分、要求40分、实现方法40分，总分100分。

1.4统计学处理 数据应用SPSS18.0软件处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P

2 结果

2.1病案质控

2.1.1病案质量评价结果 原评价均分（92.3±2.3）分高于重新测评（89.4±3.1）分，原评价甲等率高于重新测评，乙等率低于重新测评，差异具有统计学意义（P

2.1.2病案失分比重分布 原评价共失分770分，重新测评共失分1060分。原评价书写问题失分比重高于重新测评，差异具有统计学意义（P

2.2医护关于病案质控认知水平 护士关于病案质控认知中内容维度评分、总分高于医师，差异具有统计学意义（P

2.3病案资源利用情况 医疗、商业保险利用率年度变化不显著，科研、公检法利用率呈下降趋势，医保利用率呈逐年上升趋势（见表4）。

3 讨论

3.1病案信息管理概述 卫生部明确规定，医院应据自身条件，制定、落实病案信息管理制度，具有病案信息收集、存储、统计、分析、加工、开发等职能[3]。执行病案信息管理，旨在为临床医学、科研、教学提供依据，为司法、公共卫生事业、相关商业行为提供证据支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程为：以科室为单位，对病案书写、收集、整理、保管、统计、鉴定、检索、提取、编研、反馈等环节进行管理；病案利用范围包括医保、科研、教学、医疗纠纷处理，质控是管理的核心[4]。

3.2病案信息管理与利用存在问题

3.2.1质控环节落实不到位 本文从质控角度，对病案书写、收集、整理、保管环节质控进行评价，通过调取存储病案，重新测评，对比前后测评分值，结果显示两者存在较大差异。原评价均分高于重新测评分，重新测评后，各方面扣分计数均有所上升，其中书写问题失分显著上升，上升幅度达到53.03%，这固然与重新计分标准较严格有关，但更关键的原因是，原测评未能严格落实质控标准，许多书写问题被人为的放过。

部分主治医师认为书写无明显错误即可，对书写格式、语句使用、字迹等要求不高，使质控流于形式，质控的目标集中大项目上，对于细节把握不够。医师本着不得罪人的想法，普遍存在“留人一线，以后好相见”的思想，并以此作为质控的指导思想，质控水平可想而知。

3.2.2医护人员质控能力有待提高 本次研究中，医护人员关于病案质控的内容、方法评分不足70分，而总分为80分，病案质控是一个追求细节的过程，病案的管理是非常严谨的，一项内容的缺失便可能埋下纠纷的隐患，因病案信息统计不全而产生的医患纠纷不胜枚举。

3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用应坚持全面性、时效性、有针对性、及时性原则，从本次调查结果来看，本院病案基数虽显著增长，但其利用率较低，其中应用科研、医疗比率不足10%，科研利用率呈下降趋势、医疗利用率年增长仅为0.31%，几无增长[4]。病案资源在社会方面利用率增幅也较低，医保与保险利用率增幅率不足10%，在医疗保险与商业保险覆盖率迅速提高的今天，显然不合常理。

3.3解决对策

3.3.1落实质控环节 质控环节的落实需要制度保障，而不是仅依靠医护个人职业道德素养，制度保障应最大程度激发医护质控意识。以监督制度为保障，以奖惩制度为动力源泉，打造良好的质控工作文化氛围。

3.3.2强化医护人员病案质控意识与能力 意识指导行为，医院普遍存在的人情观念、中庸观念，并不适用于质控管理，质控是一项标准化工作，医院应积极转变医护人员观念，将质控纳入至今后工作的重点，反复强调病案质控的重要性，强调病案信息的准确性直接关系今后自身权益，是避免纠纷的基础。

3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的扩展并非一朝一夕之事，其扩展水平体现医院整体管理水平。从现状来看，病案利用多为“事后利用”，调用病案的主要目标是为了解决司法、经济问题。医院应建立主动服务思想，为患者、相关机构主动提供病案信息服务，既可深化服务内涵，又能提升自身影响力，与相关机构建立良好的合作关系。

参考文献：

[1]黄美莲.浅谈病案信息管理与病案信息的利用[J].中国伤残医学，2010，18（3）：157-158.

[2]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009，18（6）：157-158.

[3]国家卫生部.病历书写基本规范[2].北京：科学出版社，2010：29-39.

[4]劳海彬，谢菲.病案信息开发利用的思考[J].现代医院，2009，9（10）：671-672.