关于江苏省丹阳市城乡居民医疗保险的思考和对策

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一、现行医疗保险制度的现状

（一）基本情况

截止2013年12月底，江苏省丹阳市城镇居民医疗保险参保人数7.2万人，农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）参保人数61.64万人。

2013年全年城镇居民医疗保险收入886万元，支出1677万元，超支791万元。新农合收入27738万元，支出28121.72万元，超支383.72万元。

截止到2013年城镇居民医疗保险基金累计结余1389万元，新农合累计超支7951.72万元。

（二）缴费标准

1、2014年度城镇居民医疗保险缴费标准

2、2014年度新农合缴费标准

500元/人，其中财政补助340元/人，个人缴纳160元/人。

（三）享受待遇

1、城镇居民医疗保险

（1）门诊：报销40%

（2）住院：老年居民先自费约720元，然后报（70+保龄）%；其他居民先自费约1200元，然后报（65+保龄）%。最高报销比例90%。

（3）全年累计最高报销30万元。

（4）住院医疗费用最低报销额不低于符合医疗保险规定费用的50%。6个月后生效。

2、新农合

（1）门诊：本地卫生院（社区卫生服务中心）门诊报销40%（普通门诊每人每年补偿限额标准为400元）；慢病与特病的外地门诊先自费3000元，然后报销40%。普通疾病外地门诊不可报。

（2）住院：本市先自费200元，然后报销80%；市第二人民医院、云阳人民医院先自费500元，然后报销70%；市人民医院、中医院、第三人民医院先自费800元，然后报销55%；外地医院1000元以内自费，1001-5000元报销25%，5001-30000元报销40%，30000元以上报销60%。

（3）全年累计最高报销20万元。

二、现行医疗保险制度亟待整合

经过多年的努力，针对城乡各类人群的特点，采取逐个突破的办法，分类建立了适合不同人群基本医疗需求和经济承受能力的

（一）身份界定模糊，城乡二元制度体系违背潮流

由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革， 不断加速的人口和生产要素的流动，使得城乡居民的构成较为复杂，难以区分，城镇居民的身份难以界定。建立全国范围内城乡统一的“大市场”成为必然趋势。我市现行城乡居民医疗保险的二元制度体系已严重跟不上市场经济发展的潮流。

（二）管理分割，制度运行成本高昂

新农合和城镇居民医保同为社会医疗保险业务，基金征集管理规则一致，业务管理方法相同，且城乡居民都要到相同或相近的医疗机构接受服务。但两个险种目前分属不同的部门管理，城镇居民医疗保险由医保中心管理，新农合由卫生局管理，经办机构力量分散和重复管理、重复参保、重复补贴、重复报销的问题同时存在。此外，两个部门各自设定网络信息平台，运作成本高昂。

（三）保障水平差距大，制度缺乏公平性？

公平性是医疗保障制度最基本的特征。现行城乡居民医疗保险制度是根据城乡户籍界限，因人设保。由于二者在筹资上存在一定的差异，造成医疗保障待遇存在不小的差距。虽然城乡居民在对医疗服务的需求层次上存在一定差别，但是从人作为生命个体的角度来说，不应该在医疗保障制度供给上存在差别。另外，城镇低收入居民渴望加入到政策更加优惠的新农合制度，富裕农民也希望以城镇居民医保的方式获得更高水平的医疗服务。但在目前的运行体制下，这种愿望难以实现。

三、构建城乡居民医疗保险制度的基本对策

城乡居民医保制度并轨是大势所趋，政府应下大力推进制度一体化建设，着力构建具备统一性、开放性和公平性的城乡居民医疗保障制度体系。这个制度体系应具备几个特征：首先，覆盖全民，做到人人有保障，每个人都能找到适合自己的制度；其次，制度设计从公平角度出发，不存在强势或弱势制度体系的区别；再次，具体表现为在医疗卫生资源合理配置的基础上，实现制度体系、保障水平、运行机制的统一。

（一） 理顺体制，建立统一的保险管理机构

从顺应社会保险制度整体优化、落实人社部门统一管理各项社会保险的角度考虑，也考虑到医保中心有长期管理医疗保险制度的优势，建议将新农合整体纳入城镇居民医疗保险体系，其基金与城镇居民医保基金合并，建立城乡居民医疗保险基金，纳入财政专户管理；建立统筹层次、筹资方式、药品目录和诊疗项目、基金管理、信息系统、经办管理“六统一”的管理体制。要整合城乡医疗保障管理资源，将新农合管理部门的部分人员充实到社会保障经办机构中，提高专业化管理水平。此外，可在乡镇建立医保经办分支机构，以方便农村居民办理相关业务。

（二）制度统一，提升制度的公平、质量与可持续性

在制度并轨初期，可以将新农合作为低档标准，城镇居民医保作为高层次的标准，这样可以避免“穷帮富”的问题发生，也可以使城镇低收入居民进入到缴费较少的层次，使富裕农民享受到较高水平的医疗保障，从而满足不同人群的医疗保障需要。在保险待遇上，根据权利与义务对等原则，针对不同级别的医疗机构设定不同层次的报销比例。对城乡低收入群体继续实行由民政部门管理的医疗救助。此外，要随着医疗保障制度的完善不断增加城乡居民的保障范围，逐步实现以保大病为主，保特病门诊和重大疾病门诊相结合的制度体系。财政局对城镇和农村居民实行统一的补贴标准并对基金进行监督管理，地税部门负责城乡居民医保个人缴费的征收或选定银行进行代收，逐步实现基本公共服务均等化。

（三）统筹推进，完善配套制度改革

制度并轨是一项系统工程，涉及到城乡居民、保险经办部门、医疗机构、政府等多个利益主体，应同步完善相关配套改革措施，使城乡医保制度并轨得以顺利实现。第一，要以政府为主导，有目标、有重点地调整医疗资源布局，在城乡、地域、公私医院、大小医院之间进行调整，加大基层，特别是农村医疗服务机构的建设和投入。第二，逐步增加统筹基金基数，扩大医疗保障基金的抗风险能力。第三，完善相应的法律法规，确保制度并轨之后有法可依，促使城乡医保制度走上规范化发展的法制轨道。