心力衰竭患者静态心率,二尖瓣反流与心脏功能变化:室内传导阻滞的影响

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【摘 要】目的：心力衰竭是临床上常见心血管重症. 静态心率增快和功能性二尖瓣反流是心力衰竭的临床表现。但是心力衰竭患者静态心率和功能性瓣膜反流发生和心功能变化并不完全明了。尤其是在合并有室内传导阻滞的心力衰竭患者。本研究目的是观察伴有和不伴有室内传导阻滞的心力衰竭患者静态心率和二尖瓣反流和心功能变化。 对象和方法： 92例心力衰竭患者收缩功能降低（LVEF

【关键词】静态心率；二尖瓣反流；心力衰竭；超声心动图描记术；多谱勒

【文章编号】1004-7484（2014）07-4212-02

【Abstract】Objectives： Resting heart rate and Mitral regurgitation（MR） are frequently abnormal in clinical heart failure. The aims of this study were to examine the frequency of functional MR and to investigate the resting heart rate and MR as well as left ventricular performance in these patients .Subjects and method： 55 normal subjects， 52 patients with heart failure and normal intraventricular conduction and 40 heart failure patients with intraventricular conduction delay underwent Doppler echocardiographic examianation，Results： Compared with normal subjects ，resting heart rate were increased in heart failiue patients with or without intraventricular conduction delay . 3 normal subjects had mild functional MR， 57%（30/52） patients with heart failure and normal conduction had functional MR， 92%（37/40） functional MR were detected in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. LV total isovolumic time per minute increased and total filling time per minute were reduced in such patients（p

【Key words】resting heart rate ，mitral regurgitation， echocardiogram， heart failure

心力衰竭是临床上常见心血管重症.早期发现心力衰竭的危险因素至关重要。在心力衰竭早期，静态心率是增快的。有研究提示：静态心率与临床症状和与预后相关（1）。也有研究提示，二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是心力衰竭患者常见表现（2），超声心动图已成为心功能评估和心力衰竭诊断必不可少的无创伤性诊断技术. 新一代多谱勒超声心动图为二尖瓣反流和心功能评估提供了快速的心功能测定方法. 但是在心力衰竭患者静态心率，二尖瓣反流和心功能的变化的临床研究并不多见（3）.功能性瓣膜反流发生和心功能影响并不完全明了 （3）.本研究目的是观察伴有或不伴有室内传导障碍的心力衰竭患者静态心率变化，二尖瓣反流及与心功能改变.期望为药物 和双心室起搏治疗提供一种新的心功能评价方法.

1 对象和方法：

1.1心力衰竭组：我们研究了有满意的超声心动图记录者92例心力衰竭患者.根据NYHA功能分级心力衰竭I，II，III度 。年龄年龄60±12岁. 其中缺血性心脏病31例，扩张型心肌病例61例. LVEF

1.2 52例正常人为对照：年龄50±18岁。男32例，

方法： 所有患者进行常规12导联同步心电图和经胸超声心动图检查， 心电图用HP pagewriterXLi 12 导联同步心电图辅助分析系统进行分析 ，隔性Q波缺失为I，AVL，AV5，V6导联Q波缺失，

超声心动图采用HP2500，HP sonos 5500 超声心动图仪，左侧卧位，探头频率2.5 mHZ，进行 包括M-型和二维及彩色多普勒等超声检查， 详见参考文献（3）。按照美国超声心动图学会建议测量左室内径，左房内径。二尖瓣反流根据左房返流速面积和距离分为轻，中，重程度. 左室射血时间和速度来自流出道脉冲波多普勒频谱. E峰和A峰速度分别来自跨二尖瓣血流速度. 充盈时间测定从充盈开始到充盈结束。 等容时间测定按照RR间期-（射血时间和充盈时间）方法进行计算，等容舒张时间为主动脉第二心音到二尖瓣血流开始时间。并计算每分钟总等容时间，每分钟射血时间和每分钟充盈时间.

随访： 所有病人进行随访，12 -60月。中位数24 个月，纪录病人心脏事件（安起搏器，左心室辅助装置，心脏移植）和死亡数

统计学分析： SPSS 10.0 统计学软件进行. 计量资料均采用均数±标准差（X±S）表示.根据观察指标和数据不同，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P

2 结果

2.1 正常组与心力衰竭患者组年龄无明显差异.心力衰竭患者左室内径明显增大. 左房内径增大.无论是否伴有室内传导阻滞， 静态心率均明显增快。隔性Q波缺失在心力衰竭患者十分常见（80/92）， 其中心力衰竭无室内阻滞衰竭40例（77%），心力衰竭伴室内传导阻滞40例（100%）（见表1，2，3）。

2.2 在正常人，3例发现，为（5%）.在心力衰竭患者，功能性MR十分常见，心力衰竭无室内传导阻滞组为57%，心力衰竭伴室内传导阻滞组为92%，与正常人组比较，心力衰竭患者检出率有明显差别 。中-重度MR并不常见。但 MR 时间有明显差别，心力衰竭和室内阻滞患者，MR时间延长更为明显（见表2，3）。

2.3 在心力衰竭患者，射血时间短.每分钟射血时间与正常组无明显差别.但每分钟等容时间明显延长。左心室充盈明显缩短，每分钟充盈时间减少。心力衰竭和室内传导阻滞组更为显著（见表3）.

随访：所有患者进行随访，12 -60月。中位数24 个月，随访期间心力衰竭合室内传导阻滞组患者安装起搏器31例，左心室辅助装置1例，心脏移植 1例。

3 讨论

静态心率增快，心脏扩张和MR是心力衰患者常见心功能变化.近年来， 静态心率增快在心血管病中的作用引起了广泛关注（1）。其病理生理机制与交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，beta受体敏感性增加，心源性利钠肽分泌不足等有关（3）。心率加快与心功能之间关系对与药物治疗和非药物治疗的选择和评估有重要意义。尤其是在合并室内传导阻滞时，患者的治疗选择十分棘手。 我们研究结果提示，在心力衰竭伴有室内传导阻滞患者，静态心率增快，总等容时间延长，总射血时间与正常人无差别，总充盈时间降低.因此，控制心率和双室再同步治疗是一个合理的选择。

在心力衰竭患者，早期报导二尖瓣反流发生率是比较低的。 自从二维彩色多谱勒超声心动图和心室造影方法应用于临床以来，MR 检出率明显增加， MR 可以采用X线心室造影在高压下观察心腔内MR，而多谱勒超声心动图则在生理情况下观察MR，二种方法敏感性并不完全一致.在造影法，文献报导，57%心功能不全患者有MR（2）. 而彩色多谱勒方法提示MR可以呈向心型或偏心型.发生率明显增加.但是，很少研究者与正常对照组进行比较.我们的结果提示，与正常人相比，心力衰竭患者，二尖瓣反流发生率明显增加， 57% 的无室内传导阻滞的心力衰竭患者有MR，在有室内传导阻滞的心力衰竭患者92%有MR. 大多数患者是轻度MR，少数患者为中-重度. 本研究提示，在心力衰竭患者，虽然反流量和程度并不大，但反流时间延长，射血时间与二尖瓣反流时间比例下降，尤其在有室内传导阻滞时明显.其机理可能是多方面的，心脏球形扩张，二尖瓣和肌功能下降等，在室内传导阻滞时，室间隔运动明显降低。由于室壁运动不协调，使得房室瓣关闭不全，引起二尖瓣反流时间延长阻止了左心室充盈.导致左心房内径增大.

临床意义：彩色多谱勒超声心动图是一种无创伤性心功能检查方法，可以用于各种心脏急症和床边检查.它与心电图和心音图相结合可以对心脏电机械和循环生理学进行综合评价，不受环境影响。多谱勒超声心动图 对心率，二尖瓣反流时间和充盈动力学研究与治疗和预后有密切关系。在心力衰竭患者，双心室起搏有助于MR和心功能改善.近有研究提示总等容时间可以预测再同步治疗效果和心肺联合运动的运动能力. 双心室起搏减轻MR，使得MR时间缩短（4）。因此， 在药物优化治疗的基础上进行双心室起搏对心脏二尖瓣反流和舒张充盈影响值得进一步研究。

参考文献：

[1] 马斌，王瑞英。静态心率与心血管疾病的研究进展。心血管病学进展。2006；27：21

[2] Trichon BA， Felker GM， Shaw LK， et al。 Relation of frequency and severity of mitral regurgitation to function and heart failure. Am J Cardiol 2003；91：538-543

[3] 周清华。心力衰竭患者脑型利钠肽与心功能和运动呼吸困难程度的关系。中华临床医师杂志（电子版）2009，3（6）：53-57

[4] 周清华。Gibson DG。双心室起搏和右心室起搏对充血性心力衰竭急性心功能的影响。中华临床医师杂志（电子版）2010，4（8）：1272-1276。