急腹症的病因分析与诊断治疗

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摘 要 急腹症腹痛具有发生急骤、进展迅速和疼痛定位相对固定的临床特点。特别是小儿各系统器官处于不断发育阶段以及受语言表达能力限制，使急腹症的诊断较为困难。应强调临床全面检查，特别注意腹部触诊和指诊的特殊性。正确认识小儿急腹症的腹痛特点才能提高诊断水平。

关键词 腹痛 急腹症 诊断分析 治疗

中图分类号：R656.1 文献标识码：A

腹痛为儿科急诊常见症状之一。流行病学调查发现，其发生率从0.5%至19%不等，随年龄变化而变化，4～12岁为高发年龄段，女孩多于男孩（女∶男为5∶3）。腹痛又是小儿急腹症的主要表现，占儿童急诊患者的8%。因此如何客观正确认识小儿急腹症的腹痛特点十分重要。

1急腹症腹痛的临床特点

1.1腹痛发生急骤

引起小儿急腹症的病理因素可归纳为三大类，即腹腔及其器官发生的感染、梗阻和创伤，这些因素引起的病理变化通常都非常迅速，其中腹痛多为首发症状，早期以阵发性腹痛为主，晚期表现为持续性腹痛阵发性加剧，并伴随一系列的局部和全身感染中毒症状。例如急性阑尾炎，由于阑尾炎症产生的水肿、渗出和梗阻，最早产生内脏痛，位于脐周；当炎症进展，累及腹膜，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹；当炎症进一步发展，累及腹膜壁层，出现躯体性腹痛，表现为持续性疼痛，可伴随发热、呕吐、白细胞升高；局部检查压痛、反跳痛和腹肌紧张。小儿梗阻性疾病以阵发性腹痛伴呕吐、停止排便排气为主，疼痛发生间隔与肠蠕动的频率相一致，如急性肠套叠时发生的阵发性腹痛。持续性腹痛常见于各种急腹症引起的腹膜炎，如肠梗阻晚期发生血液循环障碍形成绞窄性肠梗阻时，为持续性腹痛阵发性加剧，呕吐粪样物甚至咖啡样物，出现全腹膨隆、压痛，肌肉紧张和全身中毒症状。

1.2病程进展迅速

与小儿内科疾病引起的腹痛相比，外科急腹症发生的腹痛及其病程进展远比前者迅速。例如各种原因引起的消化道穿孔均可引起严重的腹膜炎症，表现为急骤发生的剧烈腹痛，并迅速扩散到全腹，年长儿可出现“板状腹”，肠鸣音消失，腹腔内常有游离气体和渗液，治疗不及时会迅速出现感染性休克。而小儿急性肠套叠多以突然出现的阵发性腹痛就诊，数小时出现呕吐和果酱样便，临床容易与急性细菌性痢疾混淆，但超声显像有典型的“同心圆”征象，临床细致检查可触到右上腹“腊肠样”包块，此类急腹症如能早期获得正确诊断，治疗效果良好。

1.3腹痛位置相对固定。

（1）腹痛位置与病变脏器位置相一致。急腹症引发的腹痛早期表现为内脏性腹痛，疼痛位置和感觉比较模糊，但有一定分布规律，上腹部：胃十二指肠、肝胆、胰；中腹部：小肠、阑尾、输尿管近端；下腹部：盆腔脏器如结直肠、子宫附件、输尿管、膀胱等。随着脏器病变进展，很快以躯体性腹痛为主，表现为疼痛定位准确，与病变脏器位置相一致，这是与内科疾病腹痛最显著的区别之一。如化脓性阑尾炎表现为右下腹有固定的压痛和腹肌紧张。腹部脏器管道突然梗阻，管壁平滑肌强烈痉挛性收缩引起间歇性绞痛，如胆管结石引发的胆绞痛和输尿管结石发生的绞痛，疼痛难以忍受，腹部检查可发现固定的压痛点。

（2）有特定的放射部位。如胆囊炎表现为胆囊三角有明确的触痛点，并可以放射到肩胛区；输尿管结石产生局部绞痛的同时疼痛可放射到会。

2急腹症的腹痛诊断与治疗

2.1腹部触诊

腹部触诊是腹部外科检查最重要步骤，了解腹部是否存在压痛、疼痛部位、程度及其范围、有无肌紧张等。从估计为正常的部位开始，逐渐移向怀疑病变的部位，一般从左下腹开始逆时针触诊，即先触诊左下腹，其次左上腹，右上腹，最后检查右下腹。触诊手法由轻浅到用力，浅层触诊了解皮肤有无敏感区，中层触诊观察压痛部位和腹肌抵抗，深层触诊判断局部有无包块。年龄较小的患儿，采用比较触诊法，注意触诊过程中小儿表情变化。此外注意腹部是否触到包块，右上腹腊肠样包块伴触痛，是急性肠套叠的典型体征。而腹股沟区难以还纳的弹性肿物，则高度怀疑腹股沟斜疝嵌顿。

2.2指诊

指诊是小儿腹部外科检查的重要步骤，由于指诊会造成患儿不适，一般放在腹部检查最后进行。指诊内容：

（1）直肠内粪便的有无以及是否排气是诊断急性肠梗阻不可缺少的检查步骤，如直肠内空虚无便，拔指后无气体排出，要高度注意完全性肠梗阻。

（2）直肠周围和盆腔有无触痛与包块，如阑尾炎发生盆腔脓肿时，直肠前壁膨隆，伴明显触痛，直肠黏膜水肿。卵巢囊肿发生蒂扭转，直肠指诊往往触到有张力的囊性肿物。骶尾部畸胎瘤时，直肠触诊可以了解肿物的大小和界限，尤其注意是否可以触到肿物上级，以指导临床选择正确的手术方式。

（3）肛诊还要注意粪便的性状，如急性肠套叠发生的血便为果酱样，肠坏死出现的血便为暗红色黏液状，巨结肠肠炎时为拔指后喷发的腥臭味黄色稀便，而坏死性肠炎时则为洗肉水样血便。

2.3呕吐

特别需要注意呕吐的内容物和性状：清淡或灰白色呕吐，即所谓的非胆汁性呕吐，多为幽门或十二指肠近端（瓦特壶腹）梗阻，如肥厚性幽门狭窄。黄绿色呕吐物：是为胆汁性呕吐，提示呕吐是肠内容物返流所致，梗阻可发生在瓦特壶腹的远端肠道的任何部位。若梗阻位于十二指肠，呕吐物可呈淡绿色或碧绿色，例如十二指肠狭窄和肠旋转不良。而发生在远端肠管的低位肠梗阻，呕吐物初为胆汁性，严重时呈粪样物。某些急腹症虽然没有造成消化道梗阻，但由于胃肠道受到刺激可引起反射性呕吐，如急性阑尾炎早期呕吐。

2.4排便情况

发生腹痛的同时，要注意伴随腹痛的排便情况。阵发性腹痛伴停止排便排气提示肠梗阻的存在，若在阵发性腹痛同时排果酱样血便，则是急性肠套叠的征象；反复腹痛伴间歇性陈旧血便，需要注意肠重复畸形和消化道息肉的可能；腹痛腹胀，排洗肉水样便，是急性坏死性小肠结肠炎的特点。

参考文献

[1] 陈涛.小儿急腹症的临床探讨[J].中国现代药物应用，2010（15）.