腰麻硬膜外联合麻醉穿刺损伤脊髓一例
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1 病例资料
患者，女，21岁，身高150cm，体重59kg。因孕足月阴道流血入院，既往体健，无手术麻醉史。查体：心肺未见明显异常，脊柱四肢无畸形。ASA分级I级。拟在腰麻硬膜外联合麻醉下行剖宫产术。
患者取左侧卧位，穿刺选择L2～3间隙，常规消毒铺巾，正入进针，16号针硬膜外穿刺成功后，针内针法经硬膜外针置入25号腰麻针。腰麻进针时患者左侧肢体有一过性触电异感，见脑脊液流出，再次询问无异感，给0.5%布吡卡因2ml。注药开始时患者左下肢有酸胀感，拔除腰穿针，硬膜外置管3cm，固定、平卧。调整麻醉平面在T8～S5，麻醉效果好，手术历时1小时顺利完成。术后予以硬膜外镇痛。
术后第三天取除镇痛泵后，患者感左侧下肢疼痛、麻木明显，行走无力，左膝关节以下感觉减退，有压痛，左下肢肌力四级，左膝反射、跟腱反射未引出。予以地塞米松10mg静脉注射，维生素B1、维生素B12、胞二磷胆碱营养神经。经治疗3天后，无明显缓解，查看穿刺部位，实际穿刺点位于L1～2间隙;行腰椎MRI检查，提示脊髓圆椎条索状影，脊髓末端终止于腰2椎体上缘;左下肢肌电图见大量失神经电位，左腓总神经运动传导CMAP波幅低，F波未引出，考虑脊髓损伤。继续给予营养神经、镇痛等治疗，10天后疼痛减轻。给予理疗并营养神经等治疗十个月后，左下肢膝关节以下感觉仍减退，肌肉萎缩，踝关切下垂，左下肢肌力四级，腰椎MRI提示脊髓圆椎囊肿，遗留残疾。
2 讨论：
本例脊髓损伤是腰硬联合麻醉腰麻穿刺直接损伤所致，穿刺定位错误导致穿刺直接损伤脊髓。患者身材矮小，棘突间的间距窄，在定位的过程中，不仔细定位棘突间隙，导致实际穿刺位置偏高。本例脊髓损伤早期表现为条索状改变，晚期表现为脊髓圆椎囊肿形成。穿刺直接损伤的治疗效果较差，经过近3年观察也没有能够恢复。
腰麻硬膜外联合麻醉起效快，麻醉效果好，可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及镇痛，常用于产科麻醉和镇痛[1]。腰麻硬膜外联合麻醉一般选择L2～3或L3～4间隙为穿刺点。
剖宫产手术选择腰麻醉联合硬膜外麻既考虑到手术麻醉效果，又兼顾术后镇痛，是一种理想的麻醉方式。但剖宫产手术时间短，一般在1小时左右即可完成;鉴于腰麻硬膜外联合麻醉有截瘫的风险，建议选择L3～4间隙实施腰穿[2]，低位穿刺点置管做剖宫产术后硬膜外镇痛效果不是十分理想，剖宫产术后镇痛平面要求达到T10～11，低位穿刺置管镇痛平面往往达不到这个平面。当然，如果能够采取两点穿刺更好，选择T12～L1做硬膜外穿刺置管做术后镇痛，L3～4间隙行腰麻穿刺行腰麻下手术，但实际临床操作复杂，且从腰麻注药到病人平卧有1～5分钟时间间隔，忽略麻醉平面的调控，可能出现平面过高造成严重呼吸循环抑制，也可能出现麻醉平面过低及单侧阻滞不能满足手术需求[3]。 本例提示：
腰麻是剖宫产手术最简单的麻醉方式，它起效快，麻醉效果好[4]。选择以单次腰麻为主，配合静脉或者口服镇痛，能够满足手术及术后镇痛需求。单次腰麻不必考虑术后硬膜外镇痛的效果问题，就可以选择尽可能低的穿刺点，如经L3～4或L4～5穿刺，减少脊髓损伤的机会。在穿刺过程中出现神经刺激症状应立即更改麻醉方式，怀疑神经损伤要早期干预，以减轻水肿及溶酶体破坏等继发性神经组织损伤。按照有创操作的标识核查要求，对涉及多平面的操作引入规范的穿刺部位的标识，如能经过不同的麻醉医生对穿刺部位进行确认更好，降低因穿刺点定位错误导致脊髓损害的可能。
[参考文献]
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1094.
[2] 古妙宁，冯艺，龚玉华，主编.妇产科手术麻醉.第1版.北京：人民卫生出版社，2013：167.
[3] 徐启明，郭曲练，姚尚龙，王国林，主编.临床麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2009：138.
[4] 田玉科，主编.麻醉临床指南.第3版.北京：人民卫生出版社，2013：362.