冠心病心绞痛66例临床诊断及疗效分析

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【摘要】目的冠心病心绞痛的临床诊断及综合治疗疗效分析。方法对66例疑似心绞痛患者, 根据临床表现结合心电图检查, 筛选病例, 根据心绞痛类型, 采取最佳治疗方案, 以获得满意疗效。结果66例心绞痛患者, 43例经综合治疗病情缓解, 17例病情明显好转, 6例转为急性心肌梗死。结论临床医师必须根据症状及心电图检查掌握心绞痛的分型标准, 对每一位患者能够准确的判断其所患的心绞痛类型, 避免给患者造成不良后果及经济损失。

【关键词】冠心病心绞痛；临床诊断

有资料表明, 近年由于人民生活水平提高, 饮食结构的改变, 当前中国的冠心病发病率以每年3%的速度上升, 绝大多数为老年前期和老年患者［1］, 其中冠心脏病心绞痛发病患者明显升高, 现将本院2012~2013年住院及留观治疗心绞痛66例患者报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料66例患者中, 男35例, 女31例, 最大年龄65岁, 最小年龄38岁, 平均年龄52岁, 集中分布在50~60之间, 有冠状动脉粥样性心脏病病史17例, 分别为3~5年, 有高血压病15例, 有糖尿病病史15例, 其余19例患者无病史为首次发作, 入院后血胆固醇、甘油三酯检查, 23例患者有不同程度的高血脂。其中劳力性心绞痛55例, 不稳定型心绞痛11例。

1. 2诊断依据① 典型发作的特点。②休息或含服硝酸酯制剂后缓解。③存在冠心病易患因素。④已除外其他可引起心绞痛的疾病, 如风湿性主动脉瓣狭窄或关闭不全, 风湿性冠状动脉炎, 梅毒性主动脉炎并发冠状动脉口狭窄, 严重贫血, 梗阻型原发性心肌病等。

1. 3心绞痛的临床分型世界卫生组织提出将心绞痛分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛, 我国心脏病学会建议采用。劳力性心绞痛为劳力或其他足以引起心肌耗氧量增加的情况所诱发的胸痛。其中变异性心绞痛具有短暂ST段抬高的特异的心电图变化而仍为临床所留用外, 其他如恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等诊断临床上均已弃用。目前以趋向将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛称之为不稳定型心绞痛。

1. 4主要症状和体征发作突然, 疼痛部位在胸骨上中段稍偏左的胸骨后方, 有时较广泛而累及大部分心前区, 少数病历疼痛累及胸骨下段或上腹部疼痛, 疼痛可放射至左臂前内侧达无名指与小指, 有时放射至颈部、咽部、下颌部、牙齿、左肩胛等, 疼痛的性质, 最初为胸骨后的难受不适感, 便迅速转为难以忍受的压迫和紧缩感, 一般为3~5 min, 很少超过10~15 min, 立即舌下含服硝酸甘油、消心痛, 常在1~3 min内缓解。但不稳定型心绞痛除外, 本型患者心绞痛发作时无任何诱因, 多在安静状态发病, 有时在活动下反而无心绞痛发生, 此型心绞痛发作时间较长, 程度较重, 对硝酸甘油的疗效差, 但无血清酶的变化, 其发病机理为主要冠状动脉的大支痉挛所致。

1. 5诊断主要根据临床症状及心电图检查确诊在这66例患者中, 50%发作时出现ST段压低, 35%为ST段抬高, 15%在不同导联中出现ST段压低和抬高, 30%有T波增大, 15%伴有室性心律失常或心率缓慢。其中1例患者在家中无诱因出现心前区剧烈疼痛, 时间持续达30 min 以上, 急来本院就诊途中疼痛缓解, 经查心电图未见异常, 予其运动试验, 诱发心肌缺血转为急性心肌梗死。

1. 6治疗患者住院后均给予硝酸酯类药物, 其作用机理为：①扩张冠状动脉降低阻力, 增加冠状循环的血流量。②通过对周围血管的扩张作用, 减少静脉回流心脏的血量, 降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压, 减低心脏前后负荷和心肌的需氧, 从而缓解心绞痛。③促进血管内皮细胞生成, 具扩血管作用的前列腺素(PGI2)及抑制血小板释放具强烈收缩血管作用的血栓素(TXA2), 此类药物有：消心痛、硝酸甘油。部分患者应用β受体阻滞剂, 其作用机理：①减慢心率, 降低血压及心肌收缩力, 使心肌耗氧量减少。②使非缺血区阻力血管收缩, 血流重新分布, 以改善缺血区的血供。③因心率减慢, 舒张期延长, 使舒张期冠脉灌注增加。抑制血小板释放(TXA2)。由于阻滞了β-受体而使α-受体缩血管作用失去对抗, 可能会诱发加重冠状痉挛收缩, 故此类药物不用于变异型心绞痛或不稳定型心绞痛。此类药物不宜应用于低血压、支气管哮喘以及心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞者。代表药物有：美托洛尔。钙拮抗剂, 其作用机理主要为：①抑制心肌收缩, 减少心肌氧耗。②扩张冠状动脉, 解除冠状动脉痉挛, 改善心内膜下心肌的供血。③扩张周围血管, 降低动脉压, 减轻心肌负荷。④降低血黏度, 抗血小板聚集, 改善心肌微循环。代表药物为：维拉帕米、地尔硫卓。血小板抑制剂及抗凝剂, 如阿司匹林、低分子肝素钙。另有中药制剂：具有“活血化瘀”和扩冠作用的中药制剂：如冠心苏合丸、复方丹参滴丸、地奥心血康等均有一定的临床疗效, 可酌情选用。

2结果

66例患者根据病情和上述药理作用合理用药。综合治疗, 43例病情缓解, 17例病情明显好转, 6例转为急性心肌梗死。

3讨论

心绞痛是心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的发作性胸痛。发病年龄多为50岁左右, 男女患病率基本相同。不稳定性心绞痛在未经强化治疗使病情稳定之前为心电图运动试验的禁忌证。如此时期进行运动试验, 可诱发心肌缺血, 导致急性心肌梗死, 甚至猝死。这种失误最易发生在初发的心绞痛的患者, 缺乏经验的医生容易忽视症状学, 而错误的认为必须有心电图的缺血表现才能诊断心绞痛, 因而错误的让患者进行运动试验。患者如为变异型心绞痛多易转变为心肌梗死, 预后较差。因此临床医师必须根据症状及心电图检查掌握心绞痛的分型标准, 对每一位患者能够准确的判断其所患的心绞痛类型, 避免给患者造成不良后果及经济损失。根据药物机理及病情合理用药, 如为变异型心绞痛或自发型心绞痛或同时患有支气管哮喘者则禁用β受体阻滞剂, 而变异型心绞痛则应用钙拮抗剂效果好。高年龄(＞50岁)、高血压、高血脂、患有糖尿病为心绞痛易患因素, 在为患者治疗的同时向其进行健康宣传, 建议患者合理膳食：低脂、低盐、粗细粮搭配, 合理运动［2］：采用运动强度为60%~65%最高心率作为训练的靶强度, 时间不少于15 min, 保持心理平衡, 积极治疗高血压等诱发因素, 以降低发病率。

参考文献

［1］ 曲镭, 康宇华.老年心脏病的康复.实用老年医学, 2001, 15(2):66-68.

［2］ 刘乐之.冠心病患者运动靶心率的判定与实践.心血管康复医学杂志, 1998, 7(2): 14-16.

［收稿日期：2014-04-09］