自体血回输对异位妊娠大出血患者内脏灌注及氧合的影响

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[摘要] 目的 观察回收式自体血回输与血库血输入对异位妊娠大出血患者内脏灌注及氧合的影响。 方法 40例异位妊娠大出血需输血治疗的手术患者随机分为两组：自体输血组（Z组）和对照组（Y组，输入库存异体血），每组各20例。分别记录两组患者的生命体征、输液量、出血量、血氧饱和度（SpO2）、气道压力（AWP）；记录术前（T1）、术毕（T2）和术后24 h（T3）的血常规、凝血功能、动脉血pH值（pHa）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、剩余碱（BE）值、乳酸（Lac）、胃黏膜pH值（pHi）、胃黏膜二氧化碳分压差（PgCO2）和胃黏膜-动脉二氧化碳分压差[P（g-a）CO2]及异体血输入量。 结果 两组输液量、出血量、血红蛋白（Hb）、血细胞比较（Hct）、凝血酶原时间、纤维蛋白原、pHa、PaCO2、Lac、PgCO2、P（g-a）CO2比较差异无统计学意义（P > 0.05）；与Y组比较，Z组输注异体浓缩红细胞量及血浆量明显减少（P < 0.05），BE、pHi明显增高（P < 0.05）。与T1比较，两组T2、T3时点pHa、PaCO2、BE、Lac、pHi显著增高（P < 0.05），P（g-a）CO2显著降低（P < 0.05）。 结论 自体血回输能改善异位妊娠大出血患者内脏灌注及氧合，减少异体血用量，对于异位妊娠大出血患者值得大力推广。

[关键词] 自体血回输；异位妊娠；出血；内脏灌注；氧合

[中图分类号] R457.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0078-04

Effect of autologous blood transfusion on visceral perfusion and oxygenation in patients with ectopic pregnancy bleeding

RAN Xuelian1 CHEN Jun2 Qin Dongquan1 HUAMG Yanjuan1

1.Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530031， China； 2.Department of Anesthesiology， the Affiliated Minzu Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China

[Abstract] Objective To observe the recovery of autologous blood transfusion and blood bank blood input impact on visceral perfusion and oxygenation in patients with ectopic pregnancy bleeding. Methods 40 patients with ectopic pregnancy bleeding required operation and blood transfusion were randomly divided into two groups： autologous blood transfusion group （group Z） and control group （group Y， input inventory of homologous blood）， with 20 cases in each group. Vital signs， blood oxygen saturation （SpO2）， airway pressure （AWP） of two patients in two groups were respectively recorded； before the group （T1）， the arterial pHa， PaCO2， BE value， pHi， lactic acid， PgCO2， P（g-a）CO2 at the end of operation （T2） and 24 h after operation （T3） and the amount of blood transfusion of two patients were respectively recorded. Results There was no significant difference in the amount of fluid transfusion， the amount of blood transfusion， Hb， Hct， PT， FIB， pHa， PaCO2， Lac， PgCO2， P（g-a）CO2 in two groups （P > 0.05）. Compared with group Y， RBC and plasma volume in group Z were significantly decreased， and BE， pHi in group Z were significantly increased （P < 0.05）. Compared with T1， pHa， PaCO2， BE， PHi， Lac at T2-T3 in two groups were significantly increased， and P（g-a） CO2 was significantly decreased （P < 0.05）. Conclusion Autologous blood transfusion can improve visceral perfusion and oxygenation in patients with ectopic pregnancy bleeding， reduce the amount of allogeneic blood transfusion， for ectopic pregnancy patients with massive hemorrhage should be vigorously promoted.

[Key words] Autologous blood transfusion； Ectopic pregnancy； Bleeding； Visceral perfusion； Oxygenation

异位妊娠大出血起病急、出血多，立即手术是抢救患者生命的唯一方法，而紧急输血又成为失血性休克患者得到及时有效抢救的必要措施。由于血源紧张，异体库血输入有时候不能及时实施，因此自体血回输就显得非常重要也被越来越多的患者接受。随着自体血回输开展越来越多，近几年对这方面的研究也备受关注，但主要集中在自体血回输对患者内环境、凝血功能、组织氧代谢和术后康复等方面[1]，而对内脏灌注及氧合的影响研究较少。本研究通过观察自体血回输对异位妊娠大出血患者内脏灌注及氧合的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月～2014年12月广西医科大学附属第三医院异位妊娠破裂大出血需输血治疗的手术患者40例，美国麻醉医师协会（ASA） Ⅱ～Ⅲ级，年龄18～42岁，体重42～65 kg。从腹痛到进行手术时间为2～8 h，粗约估计出血量>1000 mL，术前均经超声检查及后穹隆穿刺诊断，并经术后病理检查确诊。根据术前患者或直系亲属知情同意，决定是否进行自体血回输，然后再将研究对象分为回输组（Z组）20例和库血组（Y组）20例。自体血回输组（Z组）纳入条件为：停经天数

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后常规监测生命体征，立即开通外周及中心静脉通道，局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管，以测量有创动脉压和采血，经鼻腔置入F16胃黏膜气体张力计导管（回抽有胃液或者注入气体在胃泡区听诊有气过水声则表明导管位置正确），连接Tonocap监护仪（Datex-Ohmeda公司，芬兰），测定胃黏膜二氧化碳分压（PgCO2）。麻醉诱导采用丙泊酚1.5～3.0 μg/mL、瑞芬太尼2～3 ng/mL靶控输注、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg静脉推注后气管插管，术中以丙泊酚1.5～3.0 μg/mL和瑞芬太尼2～4 ng/mL靶控输注维持足够的麻醉深度，必要时追加顺式阿曲库铵维持肌松。麻醉过程中，除了输血外必要时使用阿托品及血管活性药物维持心率和血压的波动不超过基础值的25%。术毕静注芬太尼2 μg/kg止痛，新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗残余肌松作用。患者全部清醒，呼之睁眼，自主呼吸恢复良好，拔除气管导管，送入麻醉恢复室继续观察术后苏醒情况。

1.2.2 自体血回收方法 采用京精自体-3000P型血液回收机。在手术开始前连接安装各种管道系统和储血过滤器、血液回收罐等。抗凝液采用2支肝素（12 500 U/支）加入500 mL生理盐水，抗凝液体积与回收血体积之比为1∶5，采用手动模式进行操作，泵速500 mL/min，调整负压100～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），每收集400～500 mL自体血进行一次进血、洗涤、排空的循环操作。每个循环洗涤的生理盐水控制在1000～1500 mL，经洗涤、离心、浓缩后的红细胞立即回输患者体内。Y组不进行自体血回输。

1.3 观察指标

分别于术前（T1）、术毕（T2）及术后24 h（T3）抽取桡动脉血检测动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血pH值（pHa）、剩余碱（BE）值和乳酸，Tonocap监护仪自动取样测定胃黏膜二氧化碳分压差（PgCO2），同时根据动脉血pH值和PaCO2计算出胃黏膜pH值（pHi）和胃黏膜-动脉二氧化碳分压差[P（g-a）CO2]。记录两组各时点的血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、中心静脉压（CVP）、失血量、液体输入量、异体血输入量。

1.4 统计学方法

统计分析采用SPSS 16.0软件进行。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用重复测量数据的方差分析，组内比较方差齐采用成组设计t检验或单因素方差分析，方差不齐采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者年龄、体重、停经天数、手术时间、麻醉时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组两组患者失血量、输异体血量比较

两组患者输液量、出血量比较差异无统计学意义（P > 0.05）。Z组输注异体浓缩红细胞量及血浆量明显少于Y组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者不同时点血常规及凝血功能比较

两组Hb、HCT、PT、FIB比较差异无统计学意义（P > 0.05）；Y组APTT明显低于Z组（P < 0.05），但仍在正常范围内。组内比较，两组Hb、Hct、FIB在T2、T3时点明显高于T1时点，PT在T1时点明显高于T2、T3时点，Y组T2、T3时点与Z组T3时点均低于同组T1时点，而Z组T3时点又低于T2时点（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者不同时点血气、乳酸、胃张力测定值比较

两组pHa、PaCO2、乳酸、PgCO2、P（g-a）CO2比较差异无统计学意义（P > 0.05）；Y组BE明显低于Z组（P < 0.05）。组内比较，两组PaCO2、BE、pHi在T2、T3时点明显高于T1时点，乳酸在T2、T3时点明显低于T1时点，Z组PgCO2、P（g-a）CO2与Y组P（g-a）CO2在T2、T3时点明显低于T1时点，Y组PgCO2在T3时点明显低于T1时点（P < 0.05）；两组pHa、BE、pHi及Y组PgCO2在T3时点明显高于T2时点，而两组乳酸、PgCO2、P（g-a）CO2在T3时点明显低于T2时点。见表4。

3 讨论

异位妊娠破裂大出血是妇科常见病、多发病，这类患者在术前多数都存在血容量相对不足的风险，因此围术期维持患者血液动力学稳定和全身氧供平衡对于病情转归非常重要[2]，而输血是治疗异位妊娠严重内出血伴休克患者的有效措施。近年来，由于库存血的血源相对紧张，且每次输血都需要验血、配血和多方核对，因此及时输血得不到保障。而术中自体血回输能有效减少异体血输入，避免输注异体血导致的传染性疾病、溶血反应、免疫抑制效应以及变态反应等这些优点已经被大量研究证明[3-6]。当异位妊娠大出血患者体内的血容量急剧减少，此时血液将会重新分配，优先保障心、肺、脑等重要器官，而内脏器官的血流则相对减少，胃肠道是内脏器官中血液灌注减少发生最早的器官之一[7]。胃张力计测定是目前评估内脏灌注及氧合的较好方法，具有平衡时间短、无创、精确度高、避免人为误差等优点，可以连续自动测定PgCO2，同时计算pHi、P（g-a）CO2。pHi、PgCO2是最早反映内脏灌注和氧合的敏感指标[8-9]，pHi>7.32、P（g-a）CO2

综上所述，异位妊娠大出血会使患者血流动力学和内脏灌注水平受到一定程度的影响，如果不能及时纠正将会导致患者内脏出现缺血缺氧损伤，从而使机体局部组织内蓄积较多的CO2，加重机体酸中毒，影响患者术后病情转归。自体血回输能及时、较好地改善患者内脏灌注及氧合并能在术后24 h仍能维持良好的内脏灌注，是一种纠正失血安全有效的血液保护方法，应更加广泛地应用于临床。

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（收稿日期：2015-02-10 本文编辑：任 念）