外伤性肝破裂应急处理22例体会
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摘要：目的 总结毁损性肝破裂应急处理22例临床诊治体会。方法 回顾性分析汶川县人民医院10年内22例肝破裂患者的临床资料。结果 22例患者均行手术治疗；其中：经不规范肝叶清创性切除8例，单纯修补3例，肝固有动脉结扎加清创缝合处理2例，传统采用大方纱填塞处理7例，转上级医院2例。结论 毁损性肝破裂在没有充足血源供应的基层医院，采用大方纱填塞处理仍然是行之有效的方法。
伤性性肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%[1]。多发生在边远山区的交通事故，山体跨踏事件，劳动坠落性损伤等。病员很快出现失血性休克，且进行性加重，紧急的手术探查止血是抢救失血性休克和降低死亡率的有效措施；术中根据肝脏损伤程度进行处理，在没有充足血源供应的基层医院，对难以一期手术处理的采用大方纱填塞压迫止血能够取到满意的效果。
1资料与方法
1.1一般资料 收集了我院近10年来肝破裂病员22例中，男性17例，女性5例；年龄16～54岁，平均29.6岁。其中，闭合性损伤19例，开放性损伤3例。创伤原因：车祸伤13例（59.1%），坠落伤4例，挤压伤2例，开放性锐器伤3例，为刀刺伤。损伤部位：右半肝裸区不规则性损伤8例，规则性锐器伤3例，严重毁损性右肝破裂11例，其中合并肝外胆道损伤3例，合并脾破裂4例，合并胰腺损伤5例。本组22例明确诊断时间为2～4 h。其中：术前诊断12例，8例在术中明确诊断。
1.2方法 其中，3例开放性锐器伤在剖腹探查术中见肝缘韧带右方2公分处见2公分（长）×3.5公分（深）裂口，涌血不止，行7号线"U"字型交锁缝合修补加间断修补[2]。在8例右肝裸区破裂中6例进行不规则清创性肝叶切除，2例在不规则清创性肝叶切除后明显活动性渗血不止时，采取肝固有动脉右支结扎止血[3]。术中关腹前都常规安置血浆管引流观察；72～96 h后拨除；在另9例严重毁损性肝破裂中，4例合并脾破裂行脾切除，5例合并胰腺损伤，由于本院手术医师技术力量有限并缺乏充足的血源供应，均采用纱布填塞止血后转上级医院治疗2例。
2结果
2.1在经过单纯肝修补3例和清创性肝叶切除8例中，术中术后都仅补充输入库存全血800 mL一期痊愈；清创性肝叶切除后加肝固有动脉结扎止血处理2例，患者术后肝功转氨酶向上波动1 w，经保肝治疗2 w未发生肝昏迷等严重并发症。
2.2另9例严重毁损性肝破裂腹腔内积血约2000～3000 mL，严重失血性休克，在应急处理过程中，术中仅补充800 mL潴备全血，休克难以得到充分纠正时，消极的采取传统的大方纱填塞压迫止血，5 d后开始每隔1～2 d逐日取出方纱一个至取完时无再出血；其中发现胰漏1例，每日静脉输入5-氟尿嘧啶500 mg至3 w后胰漏得到控制。
2.3在本组肝破裂22例中，17例通过本院手术医师有限的技术和有限的潴备血源进行合理的处理成功。3例转上级医院二期手术治愈。留院治疗患者中1 w后多器官功能衰竭死亡2例，占9.1%。
3讨论
肝脏是人体最大的血窦性器官，外伤性肝破裂在早期诊断和早期有效地手术治疗是抢救失血性休克和降低病死率的关键。外伤性肝破裂的诊断依据于胸腹部外伤史，进行性血压下降很快进入休克，腹部膨隆合并血性腹膜炎体征，腹穿抽出不凝血，结合"CT"检查（紧急时可以不必）早期诊断并不难。抢救肝破裂的成功与否取决于手术医师的操作技术和充足的血源供应是能否抢救成功的两大要素。
肝脏位于上腹部，上有膈肌紧贴，前缘有肋弓遮盖暴露受限，肝脏周围有复杂的肝外胆道，肝动脉，门静脉，下腔静脉和胃后避紧贴，大部份肝脏被后腹膜包裹。当毁损性肝破裂时进行手术处理非常棘手。本组4例在清创性缝合止血难以达到止血效果时用大方纱6～8块塞入温氏孔，不留间隙充分压迫损伤的肝组织，同时依赖膈肌和胃后壁的支撑起到压迫止血的作用；切口处用一块大方纱四周简单缝合在切口皮沿，腹带或绷带加压固定向上级医院转送不失是一个有效措施。在使用纱布加压填塞24 h后可能会出现一过性的黄疸，或消化道的不全性梗阻，不至于会导致肝组织缺血或肝功能的严重损害[4]。
本组1例在通过清创性肝修补术后止血效果欠满意时，术中充分评估了病员的年龄，身体素质和肝功能的良好状况，采用了肝固有动脉结扎有效地达到了止血目的，术后未发生肝昏迷。肝脏具有动脉和静脉的双重血液供应，来自动脉系统的血液为60%左右，40%来自门静脉。30年代国外解剖学研究认为肝固有动脉是终未动脉，临床上运用肝固有动脉结扎的术式较少，因而被否定，近年来国外学者在肝脏解剖学方面进行了进一步深入的研究，否定了肝固有动脉是终未支的历史结论。研究发现，在肝内及肝脏周围可建立多达26处的侧支循环，而且在肝固有动脉结扎后4 h便能建立部份侧支循环，因此认为结扎肝固有动脉后，其血运完全可以代偿而不至于对肝脏的血供和肝功能有大的影响。但是，术前应对患者的年龄，身体素质和肝功能的良好状况进行充分的评估，术后应常规保肝治疗。临床上在通过手术探查难以达到止血效果，且在休克难以纠正不能转院的情况下，采用肝固有动脉结扎处理肝脏严重出血的术式在基层医院是可以参考在应急情况下使用的。
参考文献：
[1]姜洪池.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012：405-407.
[2]陈孝平，吴在德，严群，等.肝脏损伤的外科治疗[J].中华外科杂志，1994，32（6）：35.
[3]高经谋，田亚强，白卫东，等.严重肝外伤综合手术治疗[J].中华外科杂志，1998，36（2）：88.
[4]张晓华，徐洁.肝外伤诊断和治疗的改进[J].中华普通外科杂志，1998，1（2）：86.