经鼻双水平正压通气与持续正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的比较

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【摘要】 目的：比较经鼻双水平正压通气（BiPAP）与经鼻持续正压通气（NCPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的临床疗效和安全性，以指导NRDS的临床治疗。方法：选取2012年3月-2014年8月期间本院NRDS患儿78例，随机分为观察组与对照组，每组各39例。在应用肺表面活性物质（PS）的基础上，对照组给予NCPAP治疗，观察组给予BiPAP治疗。比较两组治疗前（T0）及治疗后1 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）的动脉血气指标，比较两组治疗后临床疗效，以及通气时间、氧疗时间、住院时间，并发症情况。结果：观察组T3时点的pH，T2、T3时点的PaO2，T1、T2、T3时点的PaO2/FiO2均高于对照组相应水平，差异有统计学意义（t=3.10～7.39，P

【关键词】 新生儿； 呼吸窘迫综合征； 辅助通气； 肺表面活性物质

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又称新生儿肺透明膜病，是由于肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏及肺部结构发育不成熟所致[1]。以孕周不足37周的新生儿最为常见，胎儿娩出后数小时出现渐进性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭，易导致脑室出血甚至死亡，因此及时干预治疗对保障新生儿的生存质量和生长发育具有重要的临床意义。临床实践表明，经鼻双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）是对有自主呼吸但呼吸不足患者进行的一种无创通气，可显著增加肺有效通气量，已逐渐应用于多种成人慢性呼吸系统疾病的治疗[2-3]。目前，BiPAP在新生儿呼吸道疾病治疗中的应用尚不多见，基于此，本文探讨了BiPAP在NRDS中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月-2014年8月期间在本院新生儿监护室（NICU）NRDS患儿78例为研究对象。（1）纳入标准：①新生儿娩出后不久出现进行性呼吸困难、鼻扇、、吸气三凹征、呼气性及青紫，双肺呼吸音减低，并具有典型的NRDS的X线表现，如颗粒样阴影、支气管充气征、白肺等，符合邵肖梅主编的《实用新生儿学》第4版关于NRDS的诊断标准[4]；②经猪肺磷脂注射液治疗后仍存在呼吸窘迫症状；③具备无创通气的适应证。（2）排除标准：①由感染、胎粪吸入、湿肺或产时窒息等其他明确原因导致的呼吸窘迫；②严重先天性畸形，心脏疾病；③需要立即予以气管插管机械通气治疗的其他情况；④入院后24 h内死亡。（3）脱落标准：①中途转院失访患儿；②中途退出研究者。以随机数字表法将患儿分为观察组与对照组，每组各39例。观察组中，男22例，女17例；胎龄（31.6±3.2）周，体质量（2.5±0.5）kg，1 min Apgar评分（8.4±0.9）分，5 min Apgar评分（9.5±0.2）分。对照组中，男20例，女19例；胎龄（32.0±3.0）周，体质量（2.4±0.6）kg，1 min Apgar评分（8.5±0.7）分，5 min Apgar评分（9.3±0.3）分。本研究经医院伦理委员会批准，所有患儿监护人自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组患者的性别构成、胎龄、体质量及Apgar评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 采取综合急救措施使新生儿渡过极期，包括进入新生儿病房予以保暖、鼻导管吸氧、立即进行血氧和生命体征监测及其他对症治疗等。连接瑞士哈美顿新生儿/小儿呼吸机给予正压通气支持并早期给予PS（商品名：固尔苏，意大利凯西制药公司生产）治疗。应用美国GE多功能监测仪持续监测心电、呼吸、血压和血氧饱和度，监测动脉血气指标，及时调整呼吸机相关参数，使监测指标维持于适当水平，两组通气模式如下。

1.2.1 对照组 给予经鼻持续正压通气（NCPAP）治疗，采用呼吸机配套的通气管道及型号合适的短双孔鼻塞置入鼻孔内约1 cm，进行持续正压通气。参数设置：吸入氧浓度（FiO2）30%～50%，呼气末正压（PEEP）4～6 cm H2O，氧流量6～8 L/min，温度36.8～37.3 ℃。

1.2.2 观察组 给予经鼻双水平正压通气（BiPAP）治疗，选择呼吸机双水平正压通气模式，采用呼吸机配套的通气管道及合适的鼻塞型号，保证鼻部密封，将同步装置的传感器探头固定于患儿腹部。参数设置：呼吸频率20～30次/min，气道峰压（PIP）12～15 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，氧流量8～10 L/min，FiO2 30%～50%，并使血氧饱和度（SaO2）保持在88%～92%。

1.3 观察指标

1.3.1 血气分析 于患儿治疗前（T0）、治疗后1 h（T1）、治疗后12 h（T2）及治疗后24 h（T3）清晨7时进行动脉血气分析，比较患儿pH、血氧分压（PaO2）、PaO2/FiO2及二氧化碳分压（PaCO2）的动态变化。

1.3.2 临床表现及疗效 比较两组患儿治疗前及治疗结束后的临床表现、X线片情况。根据临床表现、X线片情况及血气分析进行临床疗效评价。比较两组患儿的通气时间（无创通气时间+有创通气时间）、氧疗时间、住院时间。

1.3.3 并发症 比较两组患儿死亡及并发症情况，并发症包括呼吸机相关性肺炎、气胸、腹胀、支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病（ROP）等。

1.4 疗效评价标准 分为：（1）有效（符合以下全部条件）：治疗后，气促、、三凹征等临床症状明显改善，发绀消失；血气分析明显改善，胸部X线片恢复正常。（2）无效（符合1条即可）：治疗后，气促、、三凹征及发绀等临床症状无改善或加重；血气分析无好转，胸部X线片未见好转或加重，出现气胸，或转为机械通气。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件包进行数据录入，计量资料用（x±s）表示，正态分布资料的组间比较采用非配对t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 动脉血气指标 研究期间对照组1例患儿中途转院治疗而失访，计为脱落对象。两组患儿各时点动脉血气指标比较见表1。可见T0时点，两组pH、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2比较，差异均无统计学意义（t=0.00～0.93，P>0.05）。对照组T2、T3时点的pH、PaO2、PaO2/FiO2与本组T0比较均升高，差异有统计学意义（t=3.36～6.52，P

2.2 临床疗效 两组患儿的治疗效果和效率比较见表2，可见观察组治疗有效率稍高于对照组，但差异无统计学意义（ 字2=2.11，P>0.05）。观察组通气时间、氧疗时间及住院时间均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（t=3.17～6.25，P

2.3 并发症 研究期间，两组均无死亡患儿。对照组出现3例呼吸机相关性肺炎，1例气胸，5例腹胀，1例颅内出血；观察组出现1例呼吸机相关性肺炎，1例气胸，4例腹胀；两组均未见支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病（ROP）等其他严重并发症，观察组与对照组并发症率分别为26.32%、15.38%，差异有统计学意义（ 字2=4.27，P

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征几乎仅见于孕周不足37周的新生儿，常见于胎儿宫内发育迟缓、孕妇罹患毒血症或妊娠高血压综合征，由此导致新生儿肺发育不成熟、肺表面活性物质合成与分泌不足，肺泡萎缩导致肺顺应性下降，肺泡萎陷，肺泡内通换气功能不足，从而引发氧合功能不足及二氧化碳潴留而致进行性呼吸窘迫，患儿常出现呼吸困难、、三凹症、发绀，是早产儿最常见的呼吸危重症之一，占早产儿死亡率的21%[5]。

目前，多数经济发达地区的医疗机构采用肺表面活性物质联合传统的机械辅助通气治疗NRDS，实践表明该方案虽然具有较好的疗效，降低了死亡率，但也显著增加了呼吸机相关性肺炎、气胸等并发症的发生率，且治疗费用较高，增加了患儿家庭的负担[6-8]。近年来，无创通气联合PS治疗轻中度NRDS成为国际上推崇的治疗手段，本文中观察组所采用的BiPAP为无创正压通气的一种[9]。BiPAP模式下，呼吸机在每次呼吸时给予患儿吸气相和呼气相不同水平的气道正压，相当于压力支持通气（PSV）+呼吸末正压（PEEP），即在呼气末增加了一定频率的吸气正压，该压力被传输至下呼吸道，增加了潮气量和每分钟通气量；更重要的是能够维持肺泡正压防止肺泡萎陷，保证气道处于扩张状态，进而增加了肺泡的气体交换，提高了氧合水平[10-11]。双水平通气还具有增加气体交换面积、降低肺内分流的优势。同时，BiPAP无需进行气管切开，可保护患儿气道完整性，对气道防御作用有良好的保护效果，能增加患儿舒适感，避免治疗过程中躁动、不安等现象发生[12]。

本文研究结果显示，对照组T2、T3时点的pH、PaO2、PaO2/FiO2较同组T0均升高；观察组T1、T2、T3时点的pH、PaO2、PaO2/FiO2较同组T0均升高，T2、T3时点的PaCO2较同组T0均降低，表明两组患儿的动脉血气指标均得到了不同程度的改善。观察组T3时点的pH，T2、T3时点的PaO2，T1、T2、T3时点的PaO2/FiO2均高于对照组相应水平；T2、T3时点的PaO2均低于对照组相应水平，这提示在改善血气指标方面，观察组具有更迅速、更优化的特点。观察组通气时间、氧疗时间及住院时间均少于对照组，表明观察组具有更高的治疗效率，从而减轻了患儿痛苦及其家庭的经济负担。观察组与对照组并发症率分别为26.32%、15.38%，表明BiPAP模式下对患儿的损伤较轻，进而降低了并发症的发生率，这与类似文献[13-15]研究的结果是一致的。在临床疗效方面，尽管观察组治疗有效率稍高于对照组，但差异无统计学意义，这可能与疗效评价标准比较宽泛、不够细化有关，若进一步细化评价标准，则临床疗效可能具有统计学差异。

综上所述，可见经鼻双水平正压通气通过多种机制增加了肺泡气体交换，提高了氧合能力，进而改善了呼吸窘迫综合征患儿的动脉血气指标和临床症状，且具有更高的治疗效率和更低的并发症率，取得了较为满意的临床疗效，优于经鼻持续正压通气治疗，对基层医院新生儿呼吸窘迫综合征的临床治疗具有一定的指导和借鉴意义。

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（收稿日期：2014-09-18） （本文编辑：周亚杰）