球帽附着体在上颌骨Ⅱ类缺损修复中的应用

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[摘要]目的：探讨应用球帽附着体修复上颌骨Ⅱ类缺损的修复方法及临床疗效。方法：应用球帽附着体修复上颌骨半侧切除术后上颌骨Ⅱ类缺损患者10例，分别于治疗前、治疗后1、3、6个月和1年，检测患者上颌赝复体的固位、语音清晰度及咀嚼效率。结果：联合球帽附着体与上颌铸造支架赝复体修复上颌骨Ⅱ类缺损，颌面赝复体的固位、语音清晰度及咀嚼效率与修复前比较均有显著性提高。结论：应用球帽附着体修复上颌骨Ⅱ类缺损可以加强赝复体的临床疗效。

[关键词]球帽附着体；颌面赝复体；上颌骨Ⅱ类缺损

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）21-1824-04

Abstract： Objective To explore the effect of ball cap attachment for the prothesis of Ⅱ class defects of maxilla. Methods We used oral prothesis for 10 patients with ball cap attachment.The Patient’s Satisfaction （PS），Speech Intelligibility （SI） and Masticatory Efficiency（ME）were observed before and 1，3，6 and 12 months after treatment. Results SI and ME were higher in patients with ball cap attachment after treatment than before. Speech of all patients made great progress after the treatment. The ball cap attachment improved the quality of patient’s life. Conclusion Ball cap attachment has an effect to improve the the quality of patient’s oral prothesis.

Key words：ball cap attachment；oral prothesis；Ⅱ class defects of maxilla

颌面部肿瘤切除是最常见的造成颌面部缺损的原因，约占整个颌面缺损的60%[1]。颌骨肿瘤、鼻部肿瘤、眼眶部肿瘤手术切除均会造成颌面部不同程度的缺损，由于上颌骨是面部外形的主要支撑结构，即承担着咀嚼功能运动，又是美观、语言功能的间接承担者；上颌骨部分缺失使患者面中1/3部分丧失了骨支撑，面中1/3塌陷，造成了对患者面部容貌、咀嚼功能、发音的巨大影响，患者迫切要求修复容貌并恢复口腔功能。国内外已有多篇文章报道了通过种植体提高义眼、义耳、义鼻等颜面赝复体及颌骨阻塞器的固位、支持及稳定的病例；也有通过3D打印技术打印出缺损的部分，继而恢复上颌骨形态的成功病例[2-4]。由于恶性肿瘤导致的颌面缺损患者往往需要术后进行放射治疗，另外由于上颌骨肿瘤的复发率较高，这就导致临床大多数患者不宜采取种植体和颌面再造手术修复颌面部缺损，所以目前多数病例采用赝复体修复[5]。

本研究采用联合球帽附着体与上颌赝复体的设计方案修复上颌骨大面积骨缺损，既能获得足够的固位，又获得了良好的咀嚼效果。

1 资料和方法

1.1一般资料：本组10例（男性6例，女性4例），年龄51～72岁，平均64.7岁。均为上颌骨恶性肿瘤行上颌骨部分切除术后，缺损均为第Ⅱ类第2亚类，均有术后放疗。术后3个月复诊，张口度基本正常，所有患者缺损区无肿瘤复发，面部均有不同程度塌陷畸形，全身情况稳定，精神状况正常，能配合赝复体的制作和临床功能评价。

所有研究对象均能用普通话进行交流，无听力减退或听力障碍病史，未接受过语音治疗。

1.2 修复方法

1.2.1外科手术过程：常规切除肿瘤，尽量保留临近缺损区牙齿的牙槽间隔骨板。

1.2.2 修复过程：①口腔颌面外科手术术前常规制作腭护板，在放疗期前调整腭护板适合性；②在口腔颌面外科手术术后3个月，常规X线曲面平展观察骨愈合情况，检查是否有肿瘤复发；③设计方案：尽量利用缺隙两侧的全部牙齿作为基牙，在基牙上设计牙合支托及铸造卡环；临近缺损处的基牙进行完善的根管治疗后制作球帽附着体；缺牙区常规设计上颌铸造支架赝复体，用金属网做加强；④制取义齿印模，临床上可以参考全口义齿二次印模方法，先应用齿科打样膏做初步印模，在打样膏上按照需要做出固位装置及把手，这样才能将初印模从缺隙处取出。在冷却的打样膏上均匀添加细部硅橡胶印模材制备二次印模，常规灌注超硬石膏模型。获得牙合关系记录，制作上颌铸造支架赝复体；⑤上颌铸造支架赝复体制作完成后，患者试戴1周后，粘结球帽附着体。

1.3 临床疗效测定

1.3.1患者满意度（Patient’s Satisfaction，PS） 评判方法[6]：患者主观感觉，包括固位、摘戴舒适度等。按以下指标记录：①固位良好，摘戴舒适；②摘戴及使用过程中有无压痛；③对面部外形恢复满意度。

1.3.2语音清晰度（Speech Intelligibility，SI）评判方法[7]：在无干扰的情况下，在患者初戴前后、戴修复体1个月后进行录音，录音时口距麦克风10cm，患者端坐位，自然放松，对普通话语音音节表逐字朗读。组织8名以普通话为日常语言的判听者对录音材料进行判听，判听者均无听力减退或听力障碍病史，并且在本研究之前未听过腭裂语音。在判听之前，确认所有判听人员能够准确认读表中的汉字。将判听人员分为两组，每组4人。对听到的录音以拼音形式进行记录，将记录结果与普通话语音音节表逐一核对。每组判听人员都在1天之内完成所有判听工作，中间休息2h。每个判听人员判听两遍，以检测判听人员自身判听结果的一致性。计算清晰度：清晰度=念对字总数/字表字总数×100%。

1.3.3咀嚼效率（Masticatory Efficiency，ME）评判方法[8]：花生米过筛称重法取市售花生仁两粒，去皮，称得其重量为总量，让被测者咀嚼20次，时间约20s，然后将咀嚼物吐入筛内，再漱口3次，嗽液均吐于筛内，经自来水彻底冲洗。筛子孔孔径lmm，存留物吹干后称得其重为余量，按下列公式计算咀嚼效率：咀嚼效率=（总量-余量/总量）×100%。

2 结果

2.1 患者满意度（PS）：患者修复1月后自我满意度评价见表1。10例上颌骨Ⅱ类缺损患者经过赝复体治疗后， 在修复1个月后自我满意度均较好，其中有3例出现黏膜压痛；有2例对面部外形不满意，需要二期修整。

2.2 修复前后语音清晰度（SI）的检测结果：患者治疗前、修复1个月、修复3个月、修复6个月、修复1年后 SI评价见表2。10例上颌骨Ⅱ类缺损患者经过赝复体治疗后， 在修复1个月后SI均显著增高；在修复3个月后略增高；在修复6个月、1年后SI数值基本稳定，SI数值见表2。10例患者语音功能均得到改善，达到语音正常或基本正常。

2.3咀嚼效率（ME）：患者治疗前、修复1、3、6个月和1年后ME评价见表3。10例上颌骨Ⅱ类缺损患者经过赝复体治疗后， 在修复1个月后ME均显著增高；在修复3个月、6个月、1年后ME数值基本稳定，ME数值见表3。10例患者咀嚼功能均得到改善，可以达到可摘局部活动义齿的咀嚼效果。

2.4 典型病例：某男，72岁，上腭右侧Ⅱ类2亚类骨缺损，术后做临时腭护板修复，面部略有塌陷，以改善腭护板封闭性、改善发音为主诉就诊。常规检查、诊断后，将临近缺损侧的基牙常规根管治疗，制作球帽附着体（如图1中白色箭头），注意球帽的方向与后续的上颌铸造支架赝复体就位道方向一致，常规制作上颌铸造支架赝复体。上颌铸造支架赝复体完成后，口腔内试戴，检查赝复体密封性与牙合关系。口腔内戴用1周后，粘固球帽附着体（如图2中白色箭头）。粘固球帽附着体后，赝复体固位良好、恢复面部外形、咀嚼效率有明显提高（如图3～4）。

3 讨论

3.1 上颌骨Ⅱ类缺损的原因：肿瘤手术切除和颌面骨严重创伤是引起上颌骨缺损的主要病因，严重损害患者的面部形态、语言、吞咽、咀嚼等功能和身心健康。上颌骨Ⅱ类缺损是指一侧部分上颌骨缺损，其第2亚类是上颌骨后部缺损。对上颌骨缺损的修复重建要求是：修复术后或外伤造成的缺损，保护余留组织；恢复上颌骨的连续性、咬合关系及部分咀嚼功能。对于Ⅱ类第2亚类缺损的设计重点是保证赝复体的稳定，尤其是抗下沉。目前上颌骨缺损的修复仍以赝复体修复为主，其优点是：赝复体能较好的恢复患者的面容、语言和咀嚼功能；损伤小；便于对缺损区肿瘤复发的检查；特别适用于不能耐受大手术或者预后较差的患者。

3.2上颌骨手术中为后期赝复体修复所做的准备：①上颌骨部分切除术后，需进行缺损区植皮，以抵抗赝复体对缺损区粘膜的摩擦；②保留上颌骨切除线位置基牙的牙槽间隔，以保证基牙的稳定性。

3.3系列治疗

3.3.1修复的时间：①上颌骨术后修复时间越早越好；②上颌骨术前、术后常规制作腭护板，注意及时调整腭护板，以适应患者放疗后的组织挛缩；训练患者张口练习，保证足够的张口度；③配合术后放疗的患者，在放疗结束后、黏膜基本恢复正常后即可进行赝复体修复。

3.3.2修复方案的选择：①上颌骨缺损的修复方式：由于上颌骨缺损区常有明显的倒凹区，常规需要利用该倒凹区辅助固位，但缺损区游离端的下沉是难于解决的问题。临床上经常将临近缺损区部位的牙齿制作成联冠，在联冠上附加杆卡、栓道等辅助固位型。但在临床应用中会出现由于长期承受较大的侧向扭力而导致基牙松动的情况。为了减轻基牙承受的扭力，增加基牙使用时间，笔者采用球帽附着体以达到减轻基牙受力并辅助固位的作用（如图1～2白色箭头）。由于球帽附着体可以允许上部赝复体轻微的扭转，这样就减轻了基牙受的侧向扭力，但同时也意味着不能有效地控制上部赝复体的远中游离端下沉。对于上颌骨Ⅱ类缺损患者，口腔内残留的牙齿均应尽可能长时间地保留，所以应该把保护基牙放在首位，正确处理基牙稳定性和赝复体稳定性二者之间的关系。另外，由于肿瘤切除手术导致的颌骨缺损，在修复前应详细考虑后期肿瘤的复查；金属修复体对放疗的反射使临近组织吸收剂量增加；金属修复体对后期颌面部软组织检查（MRI）结果的影响等多方面因素，所以临近缺损区部位的牙齿不适合用磁性附着体。②缺损区义齿组织面应采用硅橡胶作为缓冲衬垫，该材料质软富有弹性，可以缓冲咬合力，并使咬合力均匀分布，减少压痛点。硅橡胶按硫化温度可分为高温硫化硅橡胶9、中温硫化硅橡胶和室温硫化硅橡胶3种类型，加成型中温硫化硅橡胶是目前应用最广的颌面赝复材料。其一般由基质和催化剂组成，可以在室温下或中温下硫化形成硅橡胶弹性体[10]。其代表产品有Dow Corning公司生产的Silastic MDX4-4210与FactorⅡ公司生产的A-2000、A-2006、A-2186。③由于上颌缺损区存在周围肌肉塌陷入缺损部位的现象，固应对赝复体进行定期检查、进行必要的衬里及维修工作。

本研究结果表明，应用球帽附着体联合铸造可摘活动义齿修复上颌骨Ⅱ类缺损后，恢复了患者面中1/3及唇部有效的支持，患者对面部外形满意；修复体固位、稳定性良好，可以较好地提高患者的咀嚼效率；有效地改善发音。虽然上颌骨Ⅱ类缺损患者赝复体在咀嚼过程中有小的移位和翘动，会产生以后基牙与临近缺损区基牙为支点线，远中游离端下沉的现象，但应用球帽附着体联合铸造可摘活动义齿修复后，仍然可以恢复近50%的咀嚼效率。这提示在以后的临床诊治过程中，单独应用球帽附着体的修复方式不能完全控制修复体的下沉，应结合其它基牙固位型综合考虑赝复体的设计方案。关于语音清晰度，由于上颌骨缺损造成口鼻腔相通，影响腭咽封闭，故对语音的影响较大，只要赝复体封闭较好、隔绝口鼻腔，就可以较好地恢复语音功能。

综上所述，利用球帽附着体联合铸造局部可摘活动修复体修复上颌骨Ⅱ类缺损，可以取得满意的固位力，患者的语音、咀嚼功能和面部外形均得到明显改善（如图3～4），值得在临床上进一步推广应用。

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[收稿日期]2014-06-17 [修回日期]2014-08-28