侧胸皮瓣修复胸壁瘘合并重度胸腔感染的临床应用

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【摘要】 目的 观察应用侧胸皮瓣修复乳腺癌术后放射治疗所致胸壁瘘的效果。方法 共收治乳腺癌术后放射治疗所致大面积溃疡5例，肋骨坏死2例；邻位皮瓣及侧皮瓣修复5例，侧胸皮瓣修复2例。结果 皮瓣全部成活，术后随访皮瓣外形色泽佳。结论 侧胸皮瓣修复乳腺癌术后所致溃疡胸壁瘘安全可靠，整形效果佳，患者对术后效果满意。

【关键词】 乳腺癌；放射治疗；胸壁瘘；侧胸皮瓣

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%[1]，放射治疗是乳腺癌局部治疗的手段之一，乳腺癌手术后，放射治疗是重要组成部分。大部分患者在肿瘤切除后即给予较高强度的放射治疗，而高强度的放射治疗往往会造成局部皮肤溃疡形成，一旦溃疡形成组织修复延迟，伤口很难愈合，感染未能控制向深部发展，肋间肌肋骨均可发生坏死，穿透胸膜腔并发胸腔感染。因此，尽早封闭创面及瘘口是抢救患者的关键，但修复较大的胸壁瘘口也是整复外科修复的棘手问题。我院自2000～2005年共收治乳腺癌放射治疗后局部溃疡肋骨外露及肋间肌及骨坏死穿透胸膜腔7例，采用对侧皮瓣，侧胸皮瓣修复获得满意效果。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组7例，年龄40～56岁，放射治疗后出现溃疡，于当地医院治疗无效，溃疡面积增大，2月后来院5例，合并局部感染向肋间肌及肋骨浸润合并脓胸5个月后2例。邻位皮瓣及对侧皮瓣修复2例，皮瓣最大面积10 cm×22 cm，植皮面积3 cm×6 cm。

1．2 手术办法 全麻插管后左侧卧位，经右侧第5后肋胛骨线至腋中线进胸。见右侧胸腔壁及肺表面被2 mm后纤维板包裹，并有少量脓汁，清除脓汁，保尔康液及生理盐水反复冲洗胸腔，剥除右肺表面纤维板组织，并切除胸腔内纤维板组织，肺复张良好，双氧水保尔康液冲洗胸腔，留置甲硝唑及庆大霉素48 U，经腑后线第7肋间留置引流管关胸，改为仰卧位。行右胸壁溃疡瘘口清创，切除无生肌组织及坏死肋骨，见瘘口周围出血明显，停止清创，清创后瘘口面积6 cm×7 cm，充分止血后抗生素纱布湿敷创面。于右侧锁骨中县、腋后线下界达第10肋之间设计轴行皮瓣[2]。皮瓣面积10 cm×22 cm，从皮瓣远端开始切开皮肤、皮下组织及深筋膜，皮瓣掀起后皮缘出血明显，证实皮瓣血运佳，电凝止血后，皮瓣逆时针方向旋转敷盖瘘口，供瓣区因脂肪组织少，游离后直接缝合。溃疡部位清创后行单纯皮片移植打包固定。

1．3 结果 7例皮瓣均完全成活，其中1例皮瓣移位后远端略有张力，术后第2天皮瓣远端出现散在小水泡，中度肿胀，全身应用扩血管药物，局部应用油纱外敷，5 d后水泡部位结薄痂，16 d痂皮脱落痂下愈合。术后随访5～12月，皮瓣外形色泽俱佳。

2 典型病例

患者女，40岁，有乳腺癌术后5年，放疗区皮肤溃疡1年，破入胸膜腔发热1周于2003年8月入院。T 37．8℃，P 90次/min，R 20次/min，Bp 100/70 mm Hg，WBC 10．9，RBC 2．85，Hb 9．3 g/L。发育正常，营养差，消瘦，重病容。右乳腺缺如，右胸胸壁放疗区皮肤可见溃疡及瘘口，溃疡面积2 cm×3 cm，瘘口面积5 cm×6 cm，与胸腔相通，创口周边皮肤红，有脓性物，肺表面有纤维板，右侧呼吸运动明显减弱，语颤减弱，叩诊上部呈鼓音，下部呈浊音，呼吸音弱。入院后胸壁创面清创，应用雷夫奴尔局部湿敷，全身应用抗生素控制感染，静脉高营养、输新鲜全白蛋白，纠正贫血及低蛋白。经过2周综合治疗，胸壁及胸腔感染控制，贫血及低蛋白纠正正常水平，体温正常，适合手术治疗。在全麻插管下行右肺纤维板剥除术，右胸壁溃疡及胸壁创，侧胸皮瓣转移及皮片移植术，胸壁瘘口清创后面积6 cm×9 cm,侧胸皮瓣10 cm×22 cm，逆时针方向旋转移植，溃疡部位清创后整张薄皮片移植打包固定，术后皮瓣皮片全部成活，外形良好。

3 讨论

乳腺癌术后切口周围皮肤溃疡或坏死的主要原因是切口设计不合理，组织大部分切除后皮肤营养血管被破坏。因局部皮肤营养不良，放射治疗时放射强度掌握不准确均可使皮肤溃疡形成，因切口张力大切口不能一期愈合。为避免上述情况出现外科医生要提高整形专业技术水平，术前合理的切口设计可大大减少并发症的发生。我们认为在肿瘤性质和患者健康情况允许前提下，乳腺癌术后应进行即刻再造[3]。近20年来乳腺癌的治疗已从根治性的治疗发展到保证乳腺癌切除彻底基础上的整形和再造[4]。

溃疡出现后立即停止放射治疗，采用正确有效方法早期封闭创面，防止感染坏死向深部发展。该病例因处理不当感染坏死加深穿透胸膜腔而危及生命。临床证实感染控制后，表皮细胞生长因子及生肌药物联合应用对难愈溃疡创面效果最佳。

乳腺癌根治术后切口未能一期愈合的患者，放射治疗为禁忌。放射治疗时严格掌握照射强度，一旦照射部位皮肤出现发红、水泡等立即停止照射，及时处理创面，应用湿润疗法保护表皮促进早期愈合。

侧胸皮瓣主要供养血管胸外侧皮动脉，分为大皮动脉与小皮动脉[2]。大皮动脉中包括肱胸皮动脉，出现率31%，胸外侧皮动脉出现率22%，胸背皮动脉出现率15%，腋部皮动脉6%，肩胛皮动脉7%,胸肩峰皮动脉4%。小皮动脉主要来自3～9肋间动脉及胸外侧及胸背动脉。该皮瓣皮肤，色泽质地良好，皮下脂肪少，血管蒂长，皮瓣层次清楚，皮瓣宽度在10 cm时，经游离后皮肤均能直接缝合，易被患者接受。

皮瓣制取后位于胸壁瘘口部位的皮瓣筋膜层不需特殊处理，早期有少量的漏出液漏出，2周左右纤维包膜形成漏出停止。

参考文献

1 吴在德，吴肇汉．外科学．人民卫生出版社，2003：327-346．

2 汪良能，高学书．整形外科学．人民卫生出版社，1989，174：1042．

3 尹健、张学慧．即刻再造与延期再造的心理调查．中华整形外科杂志，2005，5：175-176．

4 刘庆岩．乳腺癌术后游离腹直肌皮瓣再造．中华整形外科杂志，2005，9：328．