右侧开胸食管癌手术中对侧胸膜修补的临床价值研究

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[摘要] 目的 探讨右侧开胸食管癌手术中对侧胸膜修补的临床应用价值。方法 整群选取2015年1月―2016年1月于该院胸中段食管癌右侧开胸两切口手术修补和不修补患者病历资料各23例（修补组和未修补组），修补组采用1号丝线间断缝合进行胸膜修补，未修补组行常规手术。观察两组患者治疗效果及术后并发症发生情况。结果 修补组中1例患者出现胸腔积液，发生率为4.3%，对照组中胸腔积液3例，胸胃排空障碍3例，1例胸胃纵隔疝，发生率为30.4%。组间比较差异有统计学意义（χ2=8.00，P

[关键词] 右侧开胸食管癌；侧胸膜修补；并发症；疗效

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（a）-0101-03

Clinical Value of Contralateral Pleural Repair in the Surgical Treatment of Right Thoracotomy for Esophageal Cancer

WEI Chang-jiang

Department of Thoracic Surgery， Suzhou Kowloon Hospital， Suzhou， Jiangsu Province，215000 China.

[Abstract] Objective To explore the value of clinical application of contralateral pleural repair in the surgical treatment of right thoracotomy for esophageal cancer. Methods Group select January 2015 to January 2016 the right to middle thoracic esophageal cancer in our hospital open thoracic incision surgical repair and repair patients medical records 23 cases （repair group and non repair group） and repair the No. 1 thread interrupted suture were mending of pleural， unpatched group underwent routine surgery. The therapeutic effect and postoperative complications of the two groups were observed. Results Pleural effusion in 1 patient in repair group， the incidence was 4.3%， the control of pleural effusion in 3 cases， thoracic gastric emptying dysfunction in 3 patients， 1 case of thoracic stomach mediastinal hernia， rate of 30.4%. Compared the significant difference between groups （χ2 = 8.00，P < 0.05）. Conclusion On the right side of the open thoracic esophageal cancer surgery patients with pleural repair has the vital significance， can effectively reduce the incidence of postoperative complications， and can improve the patients quality of life， is worth promoting in clinic.

[Key words] The right side of the open thoracic esophageal cancer； Bilateral pleural mended； Complications； The curative effect

右侧开胸是临床非常见的胸中段食管癌手术的经典入路，通过右侧开胸食管癌手术能保证主动脉弓水平以下的肿瘤完全清楚，并确保消化道的重建。一般手术分为胸内吻合和颈部吻合。而手术中最大的难点是在肿瘤游离时，要避免侧纵隔胸膜完好，给临床实施操作带来非常大的挑战。为了探讨中是否需要对右侧开胸食管癌手术患者行修补，先针对该院2015年1月―2016年1月于该院胸中段食管癌右侧开胸两切口手术修补和不修补患者各23例为研究对象，探讨修补或不修补的不同效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实验整群选择2015年1月―2016年1月于该院胸中段食管癌右侧开胸两切口手术修补和不修补患者各23例。两组患者术前均符合食管癌病理诊断标准。修补组23例中男性11例，女性12例，年龄60-68岁，平均年龄（64.5±2.0）岁，其中合并高血压患者8例，合并糖尿病患者6例。不修补组患者中男性13例，女性10例，年龄62～79岁，平均年龄（65.0±2.5）岁；合并高血压5例，合并糖尿病4例。两组患者均知晓该次研究目的，并签署知情同意书和手术同意书。患者一般资料对比（性别、年龄）等对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均行右侧开胸食管癌手术治疗：取仰卧位，上腹切口，按胃癌根治术要求游离胃大部，保留网膜右侧及胃由血管组织，清扫患者淋巴，完成清扫后缝合切口。修补患者给予的修补方法为：行右胸后外侧切口加上腹正中切开切除术，食管-胃右胸膜顶吻合。切口消毒，铺巾，进入腹部游离胃，保护周围组织和血管，将粪门旁及胃左动脉旁的淋巴结。扩大食管裂孔能过4指，扩大至后食管裂孔提至有胸腔，不断胃，缝合，清理。观察术后情况。

1.3 观察指标

对比观察两组患者临床治疗效果和术后并发症情况。

1.4 统计方法

所有数据都录入SPSS 18.0统计学软件系统中，其中并发症计数资料的统计，采用χ2检验，以[n（%）]表示，组间比较以P

2 结果

①术后一周，未修补组出现胸胃梗阻及心肺受压有1例，表现为：胸闷、心悸、呕吐等，胸部X线检查发现胸腔胃疝入对侧胸腔，胸腔胃隔疝。修补组无患者出现发生此症状；②未修补组3例手术侧引流少；修补组中1例引流少，两组患者均对侧呼吸伴有音，定期复查胸片和超声诊断确定患者胸腔积液情况；③未修补组3例患者胸胃排空困难，患者明显胸胃扩张，造影剂持续不能通过幽门；修补组未出现该症状；④未修补组及修补组均未出现胸腔胃穿孔，患者经过营养支持治疗，临床治疗效果均有所提高。修补组中患者并发症发生率为4.3%，对照组并发症发生率为30.4%。组间比较差异有统计学意义（χ2=8.00，P

3 讨论

3.1 侧胸膜破损原因及其风险

在临床剖胸术中，发生侧胸膜破裂的几率比较高，主要是由于在进行游离和淋巴清除时，操作视野阻碍，因操作不慎造成侧纵隔胸膜破裂，给术中麻醉带来很大的挑战。在右侧开胸食管癌手术中，手术造成侧胸膜损伤，具有不可避免性，其主要原因是：①胸膜被淋巴病变浸润；②手术操作视野有限，出现判断误差，造成损伤。如果出现术中胸膜损伤，将引起患者病理变化，且术中一旦对胸膜造成损伤，患者双侧胸腔开放状况下，身体的耐受性将明显降低，且患者的呼吸和循环功能将受累，进而影响麻醉效果，尤其是麻醉管理将十分困难。且开胸会降低胸壁的顺应性，同侧膈肌切口、缝合，严重降低患者膈肌功能。这些因素的共同作用，影响整个呼吸系统的运行。此时，再行手术，必定造成侧纵隔胸膜损伤。同时，临床还要行胃弓后途径的食管胃颈部或胸顶吻合，如果处理不当，胸围下垂，对侧胸腔造成不良影响，此时患者呼吸收缩压情况受阻。在术后渗血渗液向对侧流注，进而产生对侧胸膜腔的应激反应，造成严重后果。尤其是高龄患者，年龄增长，自身免疫和身体机能等已经明显下降，且患者可能患有其他继发病或合并症等，其心肺功能不同程度障碍，胃大部分切除胃肠道重建，直接降低胃肠道的蠕动及消化功能，胃肠道功能下降，蠕动缓慢时，同时，迷走神经损伤严重制约胃动力的恢复，降低整个胃功能。

3.2 胸膜修补手段及其意义

侧胸膜破损对患者构成的影响很大，且直接关系着患者手术治疗的效果，影响麻醉管理，患者术中承担的痛疼更大。研究中选择的胸中段食管癌患者，行右侧开胸手术治疗，经患者右胸加颈部切口，是目前临床使用较为广泛的一种手段。这种方法虽然存在局限性，例如无法完全清楚淋巴结，但是经右胸解离肿瘤和经膈肌切口游离全胃方法已经被临床作为首要的胸外科手术方法。传统的治疗手段为开弓三角胸膜，解离肿瘤病清除淋巴结，全胃游离至幽门，经右颈部胸锁乳突肌前切口，经颈部间隙游离颈段食管，将食管和全胃食管床弓后间隙提升至胸膜吻合。避免食管的胃被束缚在食管床，避免狭窄的可能性。同时，也能控制胸腔胃不断扩张情况，能有效避免胸腔胃排空困难现象。患者胸胃经右胸食管床提至颈部，能满足胃窦幽门生理需求，让胃排空更加顺畅。

为了实施修补，在该文研究中，对患者行破裂修补，大大减少了术后并发症情况。该次研究结果证实，修补患者术后并发症非常低，仅4.3%，且并未出现胸胃排空困难和胸腔胃穿孔情况。实践结果证明，侧胸膜修补术能明显降低术后严重不可逆的并发症。正如该次研究结果显示，患者在行修补术后，并没有出现严重并发症，没有发生胃排空困难和胸腔胃穿孔症状。该研究结果与向家勇等[8]学者在“食管癌联合气管部分切除自体心包片修补气管缺治疗的临床观察”研究中的结论存在一致性，学者以32例患者为例，行三切口联合胸段气管侧壁及膜部窗形切除，32例患者中仅1例发生手术侧引流少情况，发生率为3.125%，实践证明，行修补术能降低患者术后并发症等情况，相较于不修补，实施侧胸膜修补的重要意义在于：①降低严重并发症，例如控制胃排空障碍并发症；②能修复两侧胸膜腔密闭性和完整性，改善患者呼吸功能，减少胸膜腔压力，减少胸腔胃刺激，保持正常的胸腔胃壁供血供液情况；③保护胃壁组织，预防损伤、坏死等情况。

综上所述，对右侧开胸食管癌手术患者行胸膜修补，能明显降低术后严重并发症情况，改善患者整体的生存质量，具有重要的临床推广意义。在修补中，需要临床医师和麻醉医师的配合，为了避免胸腔积液，应该用吸引器吸尽积液，请麻醉师将侧肺组织膨胀后再修补对侧胸膜。

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（收稿日期：2016-07-08）