双侧乳腺癌1例

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目前，乳腺癌是我国女性中的主要恶性肿瘤之一，近年来有逐年上升的趋势，为女性发病率最高的恶性肿瘤。随着全身综合治疗的应用，乳腺癌的预后水平明显提高。乳腺癌远处转移较多出现于肺，其次为骨、肝、脑，转移至对侧乳腺者少见。双侧乳腺癌虽然比例不高，但同样不能忽视。现我科收治双侧乳腺癌1例报告如下。

1临床资料

患者，女，43岁，"发现右乳肿物3月余"为主诉于2012年06月20日为主诉入院，入院完善相关检查后，于2012年06月25日于我科行右乳癌改良根治术。术后病理结果回示：右乳浸润性导管癌，（+）、底切缘（+）、残腔（+），腋下淋巴结转移（7/9），水平一组、水平二组淋巴结癌转移（5/5、2/5），胸前淋巴结癌转移（1/2）。肿瘤间质促纤维反应（++），淋巴浆细胞浸润（-），脉管内瘤栓（+）、神经浸润（-）。免疫组化结果回示：ER（-）、PR（-）、Her-2（+++）、Ki-67（60%）、P53（+）、CK5/6（-）、P120（+）、E-ca（+）、EGFR（-）。患者因家庭经济困难拒绝行分子靶向治疗，术后给予TC方案化疗4周期及放疗。患者于2014年9月31日无意中发现左乳一肿物，约苹果大小，位于左乳外下象限，肿物无压痛，无寒战，无头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便。2014年10月10日于我院门诊行左乳肿物细针穿刺示：找到癌细胞。于2014年10月22日入院治疗，入院查体：右乳缺如，于右侧胸壁可见一长约20 cm横行手术疤痕。左乳无内陷、无偏移，皮肤橘皮样改变，下方可触及一约6 cm×7 cm大小肿物，无压痛，质地硬，表面欠光滑，活动度差，无周围组织边界欠清楚。双侧腋下未触及明显肿大淋巴结。入院后行乳腺核磁共振示：左侧乳腺病灶，考虑浸润性CA可能，部分乳后间隙受侵；左侧腋窝淋巴结转移，右侧乳腺缺如，呈术后改变；扫面范围内示右侧胸腔积液。核医学骨扫描示：全身骨核素显像未见异象。胸部CT示：与2014年2月2日相较：①右乳缺如，术区胸壁皮肤及皮下软组织增厚较前减轻，局部粘连较前减轻；②左侧腋窝多发淋巴结，可见左侧锁骨下淋巴结；③右肺上叶尖段出现炎症，右侧胸腔积液。于2014年10月24日行B超引导下粗针穿刺，病理结果回示：浸润性导管癌，免疫组化结果示：ER（-）、PR（-）、Her-2（+++）、Ki-67（>30%）、P63（-）、CK5/6（-）、P120（膜+）、E-ca（膜+）、SMA（-）。患者入院后经全院MTD讨论后，决定给予新辅助化疗，暂不考虑手术。患者因经济情况，拒绝行赫赛汀分子靶向治疗，根据病理及免疫组化制定化疗方案TA方案。于2014年10月31日给予术前新辅助化疗TA方案第1周期，后患者于2014年11月3日拒绝后序新辅助治疗，自动出院，院外随诊。

2讨论

乳腺是人体中成对的器官，两侧乳腺接受相同的内分泌及其他致癌因素作用，两侧乳腺间又有血液、淋巴交通。因此，两侧乳腺可同时或先后患癌，亦可一侧患癌对侧受累。双侧乳腺癌有原发性及继发性之分。根据Robbins 和Berg[1]1964年提出的4条诊断标准，加上阚秀[2]等后来补充，共5条原发性乳腺癌诊断标准，①部位：原发癌部位常位于对侧乳腺外侧象限实质内，而转移癌因通过皮下淋巴途径或血循环内象限或近胸骨中线脂肪组织；②病理类型：双侧乳腺癌的病理类型不同；③原位癌病变：双侧乳腺癌组织中分别找到原位癌成分：如导管癌、小叶癌；④生长方式：原位癌多单发，浸润性生长；转移癌多为多发，呈膨胀性生长。⑤首发乳腺癌术后5年以上，无局部复发或远处转移证据，对侧多属原发性乳腺癌。根据诊断标准，本病例患者为继发性乳腺癌。

单侧乳腺癌的个人病史是发展为对侧乳腺癌的最重要前提，单乳癌患者罹患对侧乳腺癌的风险是普通人群的2～6倍[3-4]。双侧乳腺癌的确切发病率很难确定，受到随访时间、病理标准，诊断方法等多种因素的的影响。双侧乳腺癌的治疗目前尚如同单侧乳腺癌。手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化疗药物、内分泌、放射治疗及生物治疗。自1894年Halsted提出乳腺癌根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。乳腺癌手术术式：①经典根治术；②改良根治术；③扩大根治术；④单纯切除术；⑤乳段部分切除术。而后Fisher 通过乳腺癌的生物学行为进行大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗分新辅助及辅助化疗，近年来常用化疗方案为AC、TC、TA化疗方案。新辅助化疗目前多用于Ⅲ期病例，可探测肿瘤对药物的敏感性，使肿瘤缩小、变硬，减轻与周围组织的粘连，争取手术机会。内分泌治疗用于ER、PR阳性患者，药物在靶器官与雌二醇争夺受体，从而抑制肿瘤生长。放射治疗是乳腺癌局部治疗的手段之一，根据乳腺癌术后病理结果制定放疗照射范围。近年临床推广Her-2过表达的生物靶向治疗，资料显示用于辅助治疗可降低乳腺癌复发率。

本例患者乳癌术后2年对侧乳腺复发转移，根据病理及免疫组化结果为高危患者，易复发及转移，属Her-2过表达型，临床上推荐化疗联合曲妥珠单抗，患者因家庭经济原因拒绝行分子靶向治疗，给予术前新辅助TA方案化疗。而后患者拒绝继续治自动出院。临床中，应重视对乳腺癌生物学行为的研究，完善综合辅助治疗；对于乳腺癌患者，应定期复查、体检，早发现、早诊断、早治疗才能提高患者的预后。

参考文献：

[1]Robbins GF，Berg JW.Bilateral primary breast cancer： a prospective clinicopathological study[J].Cancer，1964，12：1501-1527.

[2]阚秀.乳腺癌临床病理学[M].北京医科大学出版社，1993：98-102.

[3]宁连胜，方志沂.现代乳腺疾病治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007：625-633.

[4]Imyanitov EN， Hanson KP. Molecular pathogenesis of bilateral breast cancer[J].Cancer Letters，2003，191（1）：1-7.