急诊冠状动脉搭桥术的体外循环管理
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摘要： 目的 对急诊冠状动脉搭桥移植术（ ECABG） 体外循环（CPB） 过程的特殊性及处理要点加以总结，以减少 CPB的并发症，提高 ECABG 成功率。
方法 对 2010 年 1 月～ 2013年 12月 我院53例急诊 ECABG 的CPB 准备方法、CPB过程中心肌保护措施及特殊情况的处理要点进行分析总结。
结果 有46例患者在CPB下行急诊 ECABG， CPB 平均时间（131. 0±38. 5） min，平均主动脉阻断时间（ 78. 2±25. 3） min，CPB平均辅助时间（ 52. 8±13. 6） min;2例在CPB 辅助下行不停跳搭桥，5例行不停跳搭桥。40 例于开放升主动脉后自动复跳，自动复跳率 90.0%。全组3例患者术后死于呼吸衰竭，1例术后第3天死于循环衰竭。其余49例随访 1/2～4年，无死亡及其它系统严重并发症，无明显心绞痛及心肌缺血表现。
结论 合理的 CPB管理是提高急诊冠状动脉移植术（ ECABG） 成功率的重要条件之一。
通讯作者：潘友民，Email：
The Management of Cardiopulmonary Bypass Process in Emergency Coronary Artery Bypass Grafting
Zhou Manling，Wang Yuan，Wan Lili，Li Jun，Wei Xiang，Pan Youmin
Department of Cardiothoracic Surgery，Tongji Hospital，Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China）
Abstract： Objective To summarize the experience of Cardiopulmonary Bypass （CPB） Process in emergency coronary artery bypass grafting （ECABG），for reducing the complications of CPB and increasing the success of ECABG.
Methods Fifty-three patients underwent ECABG from Jan，2010 to Dec， 2013. 46 cases with CPB and 2 cases on-pump beating heart. The other 5 cases underwent off-pump CABG. The process of CPB preparation， myocardial protection and the measures for dealing with special situations in CPB were analyzed.
Results There were 46 patients undergoing ECABG with CPB and the average time of CPB was 131. 0 ± 38. 5 min， the average aorta blocking time 78.2± 25.3 min and the average auxiliary time of CPB was 52. 8 ± 13. 6min. There were 2 off-pump CABG cases with the assistant of CPB and the other 5 cases underwent off-pump CABG. There were 40 cases having an automatically jump after releasing the block of the aorta， and the automatic pump was 90.0%. 3 patients died of the postoperative respiratory failure， 1 case died of circulatory failure 3 days postoperatively. The rest 49 cases were followed up for half to four years， no serious complications， death were found and no obvious angina and myocardial ischemia happened.
Conclusion The adequate management of CPB is one of the key factors for increasing the success of ECABG.
Key words： Coronary artery bypass grafting; emergency; cardiopulmonary bypass
Corresponding author：Pan Youmin，Email：
从 1999 年1 月～ 2002 年 3 月， 我院心胸外科共完成53例急诊冠状动脉移植术（ ECABG） ， 现将急诊体外循环（ CPB） d的管理及处理特点总结如下。
1 材料与方法
1. 1 临床资料 53 例急诊CABG 患者中，男38例，女15例，年龄40～77（62. 8±10. 5）岁。合并高血压20例，合并糖尿病16 例， 合并陈旧脑梗塞3例，合并肾功能不全2例，术前急性心肌梗塞（ AMI）13例，不能控制的不稳定心绞痛（UAP） 11例，左主干+三支病变10 例，冠状动脉造影术及经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）时右冠状动脉、 前降支撕裂共6 例，急性心包填塞6例及急性心律失常（室颤）1 例。46例在CPB 下行ECABG，2 例为CPB 辅助下不停跳ECABG ，其余5例行不停跳冠脉搭桥术（OPCABG），7 例术前置IABP辅助循环。
1. 2 手术及 CPB 方法 48例患者在全麻 CPB 下行ECABG 术，快速全麻气管插管，放置漂浮导管，正中切口进胸，建立CPB。采用StockertII或Jostra 型人工心肺机，Medtronic TRI LLIUM AFFINITY NT， Medos HILI TE7000型膜式氧合器，非搏动灌注，流量约2. 4～2. 8L/ （min/m2）， 灌注压力维持在65～ 80mmHg。CPB均采用升主动脉，右房二级插管，主动脉根部插“Y”形灌注针。常规预充乳酸林格液500ml，血定安1000ml，甘露醇250ml，地塞米松40mg，根据急诊病例特点及术前化验情况预充白蛋白，全血，5%的碳酸氢钠等。心肺转流开始后滴入20%甘露醇 250ml。53 例患者术前Hb 76 ～128g/L，中深度血液稀释，转中Hb 维持在62～ 89g/L，转中不同程度应用速尿20～ 40 mg，转中尿量平均704. 4ml。转后Hb 在61～ 92g/ L。采用中低温CPB，鼻咽温/ 血温在32 ℃左右时阻断升主动脉后经“Y”形灌注针连续灌注4℃4：1 晶血心肌停搏液。灌注量为20ml/kg，灌注压力120～160mmHg，间隔30min 后再次灌注15ml/ kg 4：1 晶血心肌停搏液，同时用灌注管经已完成远端吻合的静脉桥行桥灌，开放升主动脉前缓慢间断全身复温至鼻咽温36.2～36.6℃。12例于停机前30min行血液超滤。近端吻合完毕缓慢减流量还血（ 100～200ml/次） 至200ml/ min左右停机。
2 结果
2. 1 有46例患者在CPB下行急诊 ECABG， CPB 平均时间（131. 0±38. 5） min，平均主动脉阻断时间（78. 2±25. 3） min，CPB平均辅助时间（ 52. 8±13. 6） min;2例在CPB 辅助下行不停跳搭桥，5例行不停跳搭桥。40 例于开放升主动脉后自动复跳，自动复跳率 90.0%。7例术前置IABP患者停机前重新启用辅助循环，顺利停机。全组患者平均搭桥2.75 支。全组3例患者术后死于呼吸衰竭，1例术后第3天死于循环衰竭。
2. 2 3例患者术后死于呼吸衰竭，均是不能脱离 CPB 机， 置IABP辅助后停机，后不能脱离呼吸机死于呼吸衰竭。1 例右冠撕裂患者术后第2天死于循环衰竭。其余49例随访 1/2～4年，无死亡及其它系统严重并发症，无明显心绞痛及心肌缺血表现。
2. 3 53例ECABG 患者中7 例行不停跳冠脉搭桥术， 其中 2 例为并行CPB辅助心脏不停跳CABG，3例合并陈旧脑梗塞，2 例合并肾功能不全，术后均无严重并发症发生。
3 讨 论
3. 1 CABG 是治疗冠心病的有效方法，但有几类患者需行ECABG才能挽救其生命，提高生存率，降低死亡率[1-6]。ECABG的手术指证主要参照ACC/AHA 2004年的冠脉搭桥术指南[1]。本组病例主要包括三种： ①频繁发作的顽固性心绞痛合并多支多处严重病变、左主干病变或相当于左主干病变，内科治疗不能纠正的患者;②严重急性心肌梗死后心源性休克;③介入治疗的急性并发症。因此我们对AMI患者在溶栓或急诊PTCA 手术后梗塞相关血管未开通，AMI 患者合并其他并发症，如室间隔穿孔，严重心肌梗死，血动学不稳定等情况者行ECABG。AMI 到手术的时间是提高 ECABG成功的关键[2]。6h内进行急诊手术成功率可高达98%，大于6～8h成功率下降到85%～75% [3]。对于急性心肌梗死，文献[1]报道6h内进行CABG可显著挽救濒死心肌，减少心肌梗死面积。在目前国内 相当部分医院6 h内进行手术仍有一定困难，从本组的结果来看，平均再血管化时间在7～8h，此时进行急诊手术治疗虽不能达到最好的效果，但仍具有挽救濒死心肌的作用。随着医疗体制的逐步完善，时间窗的缩短将会进一步降低急诊搭桥的死亡率。国外的回顾性分析[2]表明，急性心肌梗死发生后2d内搭桥，围术期死亡率高于3d后搭桥手术的患者;提示仍应严格掌握急诊搭桥指征，在非紧急状态下，于发病3 d后手术可取得更好的效果。常规搭桥先取内乳动脉再建立CPB，急诊患者全麻开胸后立即建立CPB，我们有9例血动学不稳定者在并行循环下取内乳动脉，以便恢复全身及心肌灌注，降低心脏前后负荷，防止室颤，使心肌氧耗降低50% [1，3，4]。因此，ECABG 患者开胸后应及早肝素化，以便出现意外时及时迅速的转机辅助循环。
3. 2 ECABG患者术前已有心肌缺血缺氧或坏死，5例AMI患者打开心包后见心肌明显水肿，部分心肌坏死，心肌保护措施我们采用常温4：1（ 血：晶）温血停搏液主动脉根部间断灌注+吻合后静脉桥血管行持续或间断灌注。温血能使心肌在常温下获得充分氧供，利用能量基质补充心肌的能量储存，减少再灌注损伤，修复损伤心肌，对已有损害的心肌起到主动复苏作用[5]。开放前主动脉根部+桥灌温血冲刷心肌代谢产物，自动复跳率高（92.8%），术后低心排发生少。温血外科可缩短前后并行时间，迅速阻断升主动脉使心脏停搏，减少缺血缺氧时间。
3. 3 ECABG 适应证决定了此类患者存在一般情况及心功能较差，化验检查不完善，各脏器功能状态不了解，术前准备不充分，抗凝药物停用时间不够等因素，术后易出血，各脏器并发症较多，因此ECABG 转中维持较高灌注压，中深度血液稀释，既改善微循环保证组织灌注，又减少溶血及凝血系统激活引起的血栓及栓塞，降低肝、 肾和脑部并发症。急诊患者常规预充白蛋白20g，提高渗透压，积极使用超滤，加大速尿用量，以滤除多余水份，减轻肾脏、心脏负担;对机器内剩余肝素血使用血液回收机洗涤过滤后回输，减少异体血输入量。已置 IABP 者停机前启用，在其辅助下脱机。文献报道，合并慢性肾功能不全且肌酐大于159 Lmol/ L的患者在CPB下急诊CABG死亡率极高[5、6]，故我们认为对合并有慢性肾功能不全，明显肺部及脑并发症的患者行ECABG时采用不停跳搭桥技术较好，但应根据病情作好时刻转机的准备。
参考文献： Eagle KA，Guyton RA，Davidoff R，et al. ACC /AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery [J]. Circulation， 2004，110： e340- e437. Lazar HL，Jacobs AK，Aldea CS，et al. Factors influencing mortality after emergency coronary artery bypass grafting for faoled percutaneous Transluminal coronary angioplasty [J]. Ann Thorac Surg，1997，64： 1747- 1752. 万峰，陈或，陈生龙，等. 急诊冠状动脉旁路移植术[J] .北京医学，2004，26：119-122. 苏丕雄， 肖峰， 张永，等，急诊冠状动脉搭桥的外科处理[J] .中华胸心血管外科杂志 2001，17（5）：22-25. 朱家全，梅举，鲍春荣，等，不停跳急诊冠状动脉旁路移植术18例临床分析[J] .上海交通大学学报（医学版），2009，29： 338- 340. Locker C，Shapira Z，Paz Y， et al. Emergency myocardial revascularization for acute myocardial infarction： Surgical benefits of avoiding cardiopulmonary bypass [J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2000， 17：234- 238.