颈部低领切口治疗胸骨后良性甲状腺肿瘤的手术体会

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[摘要] 目的：探讨胸骨后良性甲状腺肿瘤的临床诊断和治疗方法。方法：回顾分析上海肿瘤医院2010年至2013年收治的29例胸骨后良性甲状腺肿瘤病人的临床资料。结果：除1例行劈胸外，其余均经颈部低领切口手术，无严重并发症。结论：经颈部低位领切口切除对胸骨后甲状腺良性肿瘤是安全可行， 手术操作简――损伤小，并发症少。

关键词：颈部低领切口入路;甲状腺肿瘤， 胸骨后; 手术切除

[Abstract]Objective To discuss the clinical diagnosis and treatment of substernal benign thyroid tumor. Methods The clinical data of 29 cases of substernal benigh thyroid tumor admitted from 2010 to 2013 were retrospectively analyzed. Results Except one case，the left patients were submitted to surgical resection via the lower cervical incision with no supplementary sternotomy . There was no serious complications. Conclusions the operation via a lower cervical incision is a safe procedure with few complications .

[Key words]Neck approach;Substernal thyroid tumor;Excision

胸骨后甲状腺肿是指甲状腺肿瘤部分或全部位于胸骨入口水平以下，是较为常见的上纵隔占位性病变。其临床特征和手术技巧与一般颈部甲状腺疾病有所不同。为探讨胸骨后良性甲状腺肿瘤的临床诊断及治疗.本文总结2010年至2013年上海肿瘤医院头颈外科29例胸骨后良性甲状腺占位病变的手术体会，现分析如下

1 临床资料

1.1 一般资料

本组29例患者中男9例，女20例，年龄37～76岁，平均56岁。29例均为I型胸骨后甲状腺肿，肿瘤位于右侧11例，左侧13例，双侧3例。甲状腺达主动脉弓水平以下者7例。

1.2 临床表现与诊断

患者主要表现有颈部肿块21例，呼吸困难3例，颈部压迫感2例，面部肿胀1例，肩部疼痛1例，胸闷憋气5例，本组病例无吞咽困难及颈胸部浅静脉怒张等表现。体检均发现气管移位明显。29例常规胸部x线平片及CT检查均可见上纵隔团块阴影，其特点是上纵隔团块阴影边界清晰与颈部甲状腺相连。

1.3 手术方法

本组所有患者均选择气管插管全身麻醉。28例（96.5%）行单纯颈部低位领式切口，其余1例（3.4%）行颈部低位领式切口加胸骨劈开，全组病例均顺利完成手术。

结 果

本组无手术死亡病例，2例双侧甲状腺全切病人出现短暂低钙血症，经补钙处理后3-5天好转，2例患者出现发热，予头孢拉定2.0BID抗感染治疗3天后体温正常。术后未出现呼吸道梗阻、术后出血、乳糜漏、神经损伤、食管损伤及气胸等并发症。病人大多术后3-5天出院。仅劈胸病人住院稍长为一周。所有患者均痊愈出院，随访6个月～1年，无一例复发。

2 讨 论

一.胸骨后甲状腺肿的定义和来源

胸骨后甲状腺肿指甲状腺肿瘤部分或全部位于胸骨入口水平以下。Katlic [1]将胸骨后甲状腺肿定义为甲状腺肿物体积的50%位于胸廓人口以下。胸骨后甲状腺肿通常分两种类型：I型：坠入性的胸骨后甲状腺肿，甲状腺肿血供的来源是颈部的血管;本组29例属于此类。Ⅱ型：为胸内的异位甲状腺肿.其血供来源为主动脉弓经过静脉回流到纵隔静脉，比较少见。

二、胸骨后甲状腺肿的诊断

本病需同原发于纵隔肿瘤相鉴别，CT检查可见上纵隔肿瘤边界清晰与颈部甲状腺相连。且可判断肿瘤与大血管的关系。临床常用CT结合临床症状、体征来诊断胸骨后甲状腺肿。本病一经诊断需行手术治疗。因为：1.易发生恶变可能;2.易对气管或食管造成压迫导致呼吸及吞咽困难;3.随着年龄增长病人本身基础病会增多，导致手术及麻醉风险增大影响愈后。

三、手术入路和手术技巧

可采用全身麻醉下取较大的低领式切口，根据肿瘤大小选择是否切断颈前肌群以获得良好暴露。术中先游离甲状腺上极及外侧，先处理甲状腺上血管，后处理中静脉，注意避免损伤双侧甲状旁腺，达到完全游离颈部腺体，如肿块较大、位置较低而将肿瘤拉至颈部有困难时，可先切断甲状腺峡部，将甲状腺与气管分离，在甲状腺与气管间解剖出喉返神经，沿着甲状腺包膜向下分离，分离黏连、边结扎止血，把肿瘤逐步拖至颈部，再将肿瘤和甲状腺腺叶一并切除。整个分离过程应紧贴肿物包膜进行，以手指轻柔推挤钝性分离为主，注意处理好与肿物相连的血管和纤维膜。本研究中有7例病人肿瘤在主动脉弓以下亦均从颈部手术.提示处理甲状腺良性肿物，基本不采用胸骨劈开的方法。对于术中出血及肿瘤粘连严重，估计从颈部低位领式切口操作困难者，可以采用劈开胸骨的方法，不要勉强从颈部低领切口完成手术，以免发生意外。

四、并发症的防治

1.出血：在分离胸内甲状腺时，贴近甲状腺表面手指钝性分离，可避免损伤胸部大血管。同时动作要轻柔，不要用暴力。本组29例病人均未因术后纵隔出血而再次手术。

2.喉返神经损伤：有报道，在胸骨后甲状腺肿瘤切除时喉返神经损伤率达20%[2] ，应予重视。本组病人均在找到喉返神经后再做进一步手术，术后均未出现喉返神经损伤征象。

3.呼吸道受阻：肿块压迫气管可导致气管软化，其发生率为0.72

～ 17.1[3]，虽然本组病人均未出现，但如出现呼吸困难则予气管切开或气管插管。

4.食道损伤：对于较大甲状腺肿术前CT见食道明显受压移位者，术前可常规置胃管，以助术中定位。

5.低钙血症：术后发生永久性低钙血症的概率为0% ～6%[4] 。

总之，绝大多数胸骨后甲状腺肿瘤采用颈部低领切口是可行、安全的，并且手术时间明显缩短，并减少了患者的手术创伤及术后住院时间。但术前须作好开胸准备。术中发现确实无法将其牵出胸骨入口、甲状腺恶性肿瘤粘连严重或血供来源于胸内者甲状腺肿瘤、颈胸部有手术史且粘连明显而难以分离或分离时有较严重出血者，应果断选择开胸。

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作者简介;（作者姓名，刘丹光，男性，籍贯江阴，出生年月1981、07、24，单位镇江市中医院 职称主治，研究方向头颈普外科）