小议“桂枝汤是止汗剂还是发汗剂”

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摘要：本文就桂枝汤是止汗剂还是发汗剂”进行了研究探讨，并做如下报告。

关键词：桂枝汤 止汗剂 发汗剂

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.505

【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0434-01

桂枝汤为仲景群方之冠。是止汗剂，或是发汗剂，或为和剂，古今医家对此问题历来有不同的看法，但都各据其理，不无道理。笔者结合临床反复研讨原文，究其实质，认为挂枝汤的立方本旨为解肌，调和营卫之止汗剂。其理及论据若何？略谈肤浅体会。

（1）《伤寒论》原文12.13条已明确指出桂枝汤的主证为“头痛发热，汗出恶风”，其中又重在汗出恶风；其脉为浮缓，与太阳伤寒浮脉相对而言。并阐明了桂枝汤证的病机为风邪在表，营卫不和，故冠以“主之”二字，主之者，非此法不可也。然仲景之法，仍以辨证为主，合此证用此汤，不必问其伤寒，中风、杂病是也。若唯“自汗”一证，亦可用之，反之，若不出汗，则不可与尔。正如柯氏云：“……头痛是太阳本证，头痛发热恶风与麻黄汤证同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证”。更见桂枝汤实为止汗剂。

（2）“葛根汤”（31条）与“桂枝加葛根汤”（14条）之比较：二者最易相混，“葛根汤”证为无汗恶风之项背强几几，而“桂枝加葛根汤”证则为汗出恶风之项背强几几，仲景心法，有一证用一药，太阳病汗出恶风，桂枝汤证也。而有项背强几几之证，故于“桂枝汤”中加入葛根治之。二者辨证关键在于“汗出”二字，然太阳病汗出者，麻黄在所当禁（如原文17条所言）。二方药物仅一味之差。则得仲景心法选方用药之精当，灵活。

（3）究其服药法：啜热稀粥，温一时许，遍身微似有汗者益佳。“”二字，其理在此，“”，含汗出极微之意。诚问，若不遵此服药法，岂可汗出？更何况啜热稀粥的“啜”字意为热汤，粥急饮。然常人若不服其“桂枝汤”药，急饮热汤，粥亦可导致汗外泄，或驱逐体内之邪。（非大过，过汗）这“”“啜”三字已道出了仲景桂枝汤煎服法意在使谷气得充，培养汗源，微汗，使邪有出路，而正气不伤，从而达止汗之功。

（4）无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤，二方证均见头痛恶寒、发热，仲景恐后人不知详辩二方之脉证，故特列17条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也，常须识此，勿令误也”。即明确指出无汗与有汗，浮紧与浮缓之别。“解肌”即调和营卫气血。景岳断言：“营卫即是气血。归根到底，桂枝汤的可贵之处就在于调和阴阳，使人身达到阴平阳秘，生机旺盛。陆渊雷云：“脉紧、无汗之伤寒禁桂枝汤。以桂枝虽能祛毒，但不能开汗腺之闭，芍药又收而不泄故也。凡用桂枝葛根之剂，通常谓之解肌。用麻黄者，谓之发汗。

（5）其云“一服汗出病差，若不汗，又不汗者，意在病差，不在汗出。不然证本自汗，药汗与病汗将何从辩哉。

（6）对“当须发汗”，“可发汗”，“复发其汗”，“可更发汗”等的理解：①无论是经麻黄汤类发汗后，或下后等，病犹在表，桂枝证未罢者，为病势欲解外者，故“宜”以桂枝汤解未尽之表邪也。②亦可理解为不仅桂枝汤证存在：且提醒医者在用桂枝汤（桂枝汤证）时，亦应遵前“桂枝汤煎服法，”取微汗，邪不留矣。切莫因其前已发汗，过汗等，恐再如前法（啜热稀粥微汗）有不利，而不与桂枝汤将息法，则邪易留于内，病必不除。

临床验案：王某某，女，65岁，头晕头痛，恶寒恶风，自汗半年余。患者半年前因感冒，发热咳嗽，西医检查诊为“肺炎”，经中、西药治疗，发热退，咳嗽基本愈，但出现恶寒恶风，自汗甚为严重，迭经中西药治疗，病情有增无减，日趋严重，经人介绍，就诊我处。刻诊：头晕头痛、以前额及两穴为甚、全身酸痛、自汗尤以进食、喝水、活动时更为显著，甚则汗出如珠、湿衣，汗后倦怠乏力加重，恶寒恶风益甚，在室内不开窗，亦觉恶风，时届炎夏，却身着两件毛衣，头戴帽尚感恶寒，精神食欲减退，伴心悸，口渴但不欲饮，舌质淡苔薄白，二便自调，脉浮缓。乃属过汗（清热退烧之类药）伤正，营卫不和，拟“桂枝汤合玉屏风”加减（桂枝10克，白芍10克，甘草3克，生姜2克，大枣12克，防风10克，黄芪30克，白术10克，浮小麦30克）服药6帖，自汗显著好转，已不恶风寒，并已不戴帽，再服3帖自汗止，诸证瘥。

综上所述，桂枝汤实为止汗剂，是在解肌泄邪，调和营卫的基础上达止汗之功。其它诸如，54条等均进一步阐明了桂枝汤的作用是调和营卫，主治自汗出者。