腹腔镜术后患者下肢深静脉血栓形成的预防研究
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摘要：下肢深静脉血栓形成（DVT）是常见的静脉疾病，是外科手术后常见术后并发症，对于腹腔镜外科DVT更常见，对外科的护理增加了难度。术前应详细告知患者术后早期下床活动，告知患者深静脉血栓形成的原因，症状及后果，术前术后使用低分子肝素抗凝，及气压治疗加速血液的回流，如发生DVT，则早发现、早治疗，减少患者的痛苦及血栓后遗症的形成。
Laparoscopic Surgery in Patients with Lower Limb Deep Vein Thrombosis Prevention Research
PENG Xue-feng
（Zigong Fourth People's Hospital，Zigong 643000，Sichuan，China）
Abstract：Lower extremity deep vein thrombosis （DVT） is a common vein disease， is a common complication after surgery，laparoscopic surgery for DVT is the more common form， increases the difficulty of surgical nursing. Shall inform a detailed preoperative patients with early postoperative ambulation， inform the reason of deep vein thrombosis patients， the symptoms and consequences，preoperative low-molecular-weight heparin anticoagulant postoperatively， and air pressure treatment accelerated the backflow of blood， such as the occurrence of DVT， early detection， early treatment， reduce the pain of the patients and the formation of thrombus sequelae.
Key words：DVT； Laparoscopic surgery； Low molecular heparin； Air pressure treatment
下肢深静脉血栓是在住院患者中是一种常见疾病，特别是在外科住院患者中。下肢深静脉血栓的形成的发生率在普通外科19%[1]。随着腹腔镜技术的广泛开展及普及，腹腔镜手术在各个科室的各个领域都应用广泛，许多开放式手术在腹腔镜技术的开展下已经逐渐转变为腹腔镜手术。腹腔镜具有创伤小，恢复快，切口感染率下降，患者痛苦减轻，损伤小，住院时间短等诸多优势，受到患者和医生的青睐。但手术操作空间小，难度较开放手术增大，时间相对较长，气腹对患者的循环的影响，加上患者在病态基础之上在静脉淤滞、血液粘滞度增高等因素，增加了深静脉血栓塞形成的并发症。血栓形成的三大因素：血管壁的损伤；血流缓慢；血液粘滞度增加[2]。因腹腔镜手术中由于二氧化碳气腹的作用，血液循环的影响，下肢静脉血液回流受阻，腹腔镜手术可以诱导凝血活性，血小板活化.增加了手术后下肢深静脉血栓形成（DVT） 的概率[3]，故腹腔镜手术患者术前术后患者深静脉血栓的预防和护理十分重要。
1临床资料
.1.1一般资料 本院2012～2013年在普外科行腹腔镜手术550例，其中成人疝修补术手术145例，腹腔镜直肠癌根治术89例，阑尾炎110例，小儿疝155例，结肠癌根治术51例，年龄1～85岁，平均52岁，体重9～105kg，平均49kg。 所有患者均行腹腔镜手术，手术时间2～6h，平均3.5h。 发生部位：成人疝左下肢3例，右下肢1例，双下肢1例。直肠癌左下肢3例，阑尾炎3例，小儿疝0例，结肠癌3例。时间为术后4～7d。临床表现为不同程度下肢肿胀、疼痛、 活动受限，站立或行走时加剧等。
1.2方法 卧床休息，抬高患肢，给予抗凝、溶栓等综合治疗措施，经治疗护理后，9例患者患肢临床症状均消失。
2围手术期的预防及护理
2.1 术前宣教 普外科腹腔镜手术患者是DVT高危人群，因高龄及时间长对患者的病理生理改变较大导致腹腔镜手术后容易并发DVT，如果术前无预防措施，患者小腿血栓的发病率将会增加。因此腹腔镜手术患者围手术期的宣教是非常重要。管床护士术前应该给患者讲解下肢深静脉血栓形成的病因、病理生理、后果及预防措施，讲解下肢深静脉血栓的常见症状，并告知患者如有下肢疼痛及肿胀及时告知护士及医生；术前特别向患者强调术后早期活动的意义，因腹腔镜术中存在对下腔静脉的压迫造成静脉回流受限，术后存在静脉淤滞、血液高凝等因素。遂术后应给患者按摩双下肢，促进血液的回流，多饮水水，降低血液粘滞度，保持大便通畅降低腹压，排尿不畅及时安置尿管。
2.2术后预防
2.2.1 术后早期下床活动，不能下床的在床上活动，促进静脉血液回流腹腔镜手术患者应早期采取主动和被动运动，促进下肢静脉血流通畅，以防血栓的形成。尤其手术时间较长的患者，在麻醉清醒前，护士或家属需被动按摩患者的双下肢腓肠肌，并做足踝被动运动。作踝关节伸屈运动，或采用直流电刺激小腿肌肉收缩，手术后开始使用循序弹力袜到出院，均有助于加速静脉回流。在病情允许的情况下，可翻身活动，拔尿管后鼓励患者尽早下床活动，促进下肢静脉血液循环，有效预防DVT的发生。
2.2.2 早诊断早治疗。DVT分三种类型，外周型，中央型，混合型。发生早期，表现为下肢疼痛或不同程度的沉重感、肿胀、皮肤温度增加和低热等。最常见的为肿胀及小腿的疼痛。术后管床护士应对腹腔镜手术的患者增加巡视病房的次数，密切观察患者的下肢有无肿胀，及询问患者下肢无疼痛，做到早发现，早诊断，早治疗。对出现下肢深静脉血栓形成的症状确诊后，金标准为下肢深静脉造影，但是深静脉造影为有创检查，多普勒检查成为我们的首选，且彩超检查准确率较高[4]，所以应立即行下肢深静脉彩超检查，明确诊断及类型，嘱患者卧床休息，平躺肢抬高30cm左右高于心脏平面，禁止挤压，以血栓子脱落发生肺栓塞，同时严密观察患者有无咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难、咯血等情况，及及时监测患者的氧饱和度，如此系列症状警惕肺栓塞可能。
2.2. 3抗凝治疗 恶性肿瘤患者自身血液的粘稠度增加，20%的患者发生首次深静脉血栓的形成都与肿瘤有关[5]。加上这些患者高龄、肥胖、高血压、糖尿病更增加血液粘稠度，术中加上腹腔镜气腹的影响，手术创伤在相对增加，手术及气腹时间不断延长脉回流，术后患者因疼痛暂不能活动，这些均为腹腔镜手术后下肢静脉血栓形成的高危因素。对这些患者术前首先应治疗患者的基础疾病，围手术期的处理要达标，尽量降低患者术后出现深静脉血栓形成的可能性，结合血液流变学结果，酌情给予抗凝药物，如低分子肝素，在我们普外二科，低分子肝素抗凝起着重要的作用，对防止DVT的发生有积极作用[6]。成人疝，直肠癌，阑尾炎，结肠癌患者行腹腔镜手术为对象，根据我2012年1月～6月未使用低分子肝素抗凝及2012年7月～12月使用低分子肝素抗凝预防深静脉血栓形成的回顾性队列研究表明，采用SPSS 18.0统计软件对所有数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，P< 0.05表示差异有统计学意义。χ2=0.864 ，χ2检验0.25
2.2.4气压治疗 气压治疗仪的治疗原理是依据流体力学原理、三级压力系统理论设计而成的，套在肢体上的套筒共分为12个腔，1～4腔充气量为设定压力的100%，5～8腔充气量为80%，9～12腔充气量为60%。充气时相继从远心端开始，达到所需压力且保持一定的充盈状态，然后压力排除，经过30s左右的间歇，再开始一个新的空气循环过程。如此反复进行，能够促使淤血静脉排空促进肢体的血液循环，改善微循环。预防凝血因子的聚集以及对血管内膜的粘附，防止静脉血栓的形成，且增加纤溶系统的活性。同时通过由远心端到近心端依次地充、放气过程，将淤积的淋巴液、组织液推回血液循环中，加速静脉血流速度，消除淋巴水肿[7]。跟循序弹力袜原理一致，对预防血栓的形成有良好的效果，我科室在2012上半年购回气压治疗仪器一台，遂行前瞻性队列研究，预计气压治疗仪对预防血栓的形成有一定的作用， 采用SPSS 18.0统计软件对所有数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，P< 0.05表示差异有统计学意义。χ2=6.197 ，χ2检验0.01
3讨论
随着微创手术的开展，及患者对美观的要求，腹腔手术已广泛应用到各个领域，且越来越多的手术开始发展走向腹腔镜，所以腹腔镜手术造成下肢深静脉血栓形成也成为临床上常见的疾病。腹腔镜手术造成患者下肢深静脉血栓形成的危险因素是多方面的，腹腔镜手术中气腹、手术的，麻醉的深浅影响，患者本身高血脂、 高血糖、 高血压、高胆固醇的影响，加上术前禁食禁饮，患者本身为恶性肿瘤，患者血液淤滞，血液粘稠度增加，增加了腹腔镜手术患者术后发生血栓栓塞性并发症的危险性，所以术前的宣教，术后的理疗及医生的适当抗凝治疗，可减少患者下肢深静脉血栓并发症的形成。
参考文献：
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[3] Vecchio R，Caceiola E，Martion M，et a1.Modifications of coagulation and fibrinolytic parnmeters in laparcx
[4] Cogo A，Lensing AW， Prandoni P， et parison of real-time B-mode ultrasonography and Doppler ultrasound with contrast venography in the diagnosis of venous thrombosis in
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[7] 张林娜，韩桂俊，汤素芹，等.循环驱动治疗仪辅助治疗下肢深静脉血栓形成的效果[J].护理研究，2005，19（8A）：1476.