罕见病用药医疗保险评价指标体系探讨
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目前，我国罕见病用药的医疗保险（以下简称“医保”）准入评估标准及程序与常见病用药相同。在评估罕见病用药是否纳入基本医保的报销范畴及确定报销比例时，一般采用药物经济学中的成本-效果分析，结合医保基金的预算水平评估并遴选出适合纳入医保报销范围的药品。但是罕见病的研发成本高且投资风险大，传统的医保药品评选标准大大限制了罕见病用药纳入医保，严重影响了广大罕见病患者的治疗。现基于相关研究经验，从罕见病用药的治疗价值、健康效益、独特性和社会需要等角度探讨并构建我国罕见病用药医保准入评价指标体系，通过专家咨询法进行指标选取和划分，以期为罕见病用药的医保准入评价提供科学依据。
1资料与方法
1.1指标来源
查询罕见病用药医保准入相关文献后发现，由于罕见病病例稀少，难以通过传统的双盲试验测试罕见病用药的临床疗效，需通过开展基于真实世界数据的研究来获取实际临床疗效［2］。药品企业研发罕见病用药的时间长，投入成本较高，导致罕见病用药的价格高昂，患者负担沉重，难以满足传统的增量成本-效果比（incrementalcost-effectivenessratio,ICER）的阈值要求。因此，对于罕见病用药的评估不能仅从经济性出发，需融合需求、社会、伦理进行综合评估。英国和澳大利亚已建立针对罕见病用药的特殊准入标准，调整罕见病用药的ICER阈值标准，分别从临床效果、临床需求、成本-效果、患者获益影响和社会影响等［3-5］方面对罕见病用药进行综合评估，大大提高了罕见病用药的医保覆盖范围。研究遵循“保基本”“临床必需、安全有效、价格合理”［6］原则，基于英国、澳大利亚的评估要素，选取了临床效果、临床需求、成本-效果等罕见病用药价值常用评估指标，结合罕见病的罕见程度及其对患者生活的影响，罕见病用药的公平性、社会性等，以及我国医保在有限预算下追求公众健康福利最大化的原则，构建罕见病用药医保准入评价指标体系的初步框架［7-9］。
1.2专家咨询法
选取医疗保障、卫生管理等领域的专家开展专家咨询，请专家对罕见病用药医保准入的各级指标的重要性、可行性进行打分，对指标体系提出修改意见和建议，并基于专家意见调整指标，提高指标构建的科学性。研究基于初步确定的罕见病用药医保准入评价指标要素，编制“罕见病用药医保准入评价指标咨询问卷”，进行2轮专家咨询。专家按Likert5级评分法评估各指标的重要性，“很重要”“比较重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”分别记5、4、3、2、1分。若专家认为指标内涵描述不准确，可提出修改意见。若专家认为有尚未纳入的指标，可填写建议增加的指标及其内涵。分别计算专家对各指标评分的标准差、均数、变异系数及满分率，以同时满足重要性赋值均数≥3.5、变异系数≤0.25、满分率≥50%（满分率指的是指标评分为4分和5分的专家数占专家总数的比例）为指标入选标准。如指标评分满足前述3项条件中的2项，须经课题组讨论来决定指标取舍；如指标评分不满足前述3项条件中的2项以上，直接删除该指标。计算重要性赋值的算术平均数，代表16位专家集中意见的一级指标权重，再计算二级指标权重，通过乘积法求得组合权重［10］。1.2.1专家积极程度专家积极程度是指专家对研究的关心、支持程度［11］，用问卷回收率反映，问卷回收率=参与专家数/全部专家数×100%。1.2.2专家意见协调程度专家意见协调程度反映专家对每个要素的评价是否存在较大的差异［12］，通常使用Kendall协调系数和变异系数来反映。Kendall协调系数越大、变异系数越小，专家对研究内容的意见波动越小、离散度越低，专家意见的协调程度越高［13］。1.2.3专家意见权威程度专家意见权威程度（用权威系数表示）由专家对问题的熟悉程度（用熟悉程度系数表示）以及专家对问题进行判断的依据及依据的影响程度（用判断系数表示）决定，权威系数=（熟悉程度系数+判断系数）/2，若权威系数=0.70，专家意见可接受［14］。研究将专家的熟悉程度划分为“非常不熟悉”“不熟悉”“一般熟悉”“熟悉”“非常熟悉”5个等级，专家的判断依据主要为实践经验、理论分析、对国内外经验的了解和直观感觉，并进行相应赋值。
1.3统计学分析
用SPSS19.0软件分析各指标的评分结果，计算变异系数、权威系数，分析各级指标的权重。
2结果
2.1指标体系的初步框架
构建的罕见病用药医保准入评价指标体系初步框架包括6个一级指标、19个二级指标。一级指标包括疾病影响（包括罕见程度、对患者生活质量的影响2个二级指标）、治疗应用（包括可提供的治疗方案、疾病治愈成功水平2个二级指标）、临床需求（包括临床治疗需求、临床额外治疗需求、特定亚组的治疗需求3个二级指标）、临床效果（包括治疗效果、相对有效性、临床研究证据可靠性、不良反应、健康效用5个二级指标）、成本-效果（包括预测的ICER、所选模型的效用与可靠性2个二级指标）、其他因素（包括创新性、儿童、公平性、健康福利、预算影响5个二级指标）。
2.2专家咨询结果
2.2.1专家情况邀请的16位专家为国家或地方医疗保障局、卫生健康委员会的专家库成员以及相关研究团队的核心成员，长期从事医保政策、卫生政策研究，均拥有硕士及以上学历，拥有中级及以上职称者占87.5%，均参与过罕见病和医保方向的研究，有5年及以上相关研究经历者占68.8%。2.2.2专家积极程度2轮咨询的问卷回收率均为100%，专家对指标及其内涵修正提供了较多有价值的建议，具有较高的积极性。2.2.3专家意见协调程度2轮咨询后的Kendall协调系数为0.291~0.301，变异系数为0.17~0.19，差异均有统计学意义，表明专家意见协调程度较高，意见可采纳。见表1。2.2.4专家意见权威程度专家意见的权威系数为0.75~0.95，总体权威系数为0.84，说明专家意见较为权威。2.2.5专家咨询结果2轮咨询后，为便于理解，调整了“疾病影响”“治疗应用”“临床效果”3个一级指标的内涵。专家认为部分指标有交叉，删除了“临床证据可靠性”“健康效用”“所选模型的效用与可靠性”“健康福利”4个二级指标。基于成本-效果评估对成本的综合考量，新增1个二级指标——“不良反应成本”。考虑到指标内涵的完整性和科学性，将一级指标“其他因素”更名为“社会因素”，将二级指标“不良反应”更名为“临床安全性”、“儿童”更名为“特殊人群”。在二级指标“罕见程度”的内涵中增加对患病人数的描述。经调整，最终确定的罕见病用药医保准入评价指标体系包含6个一级指标、16个二级指标（表2）。2.2.6指标权重指标权重见表2。6个一级指标按重要性由高至低的排序为“临床效果”“临床需求”“治疗应用”“成本-效果”“疾病影响”“社会因素”，16个二级指标按重要性（组合权重）由高至低的排序为“增量成本-效果”“相对有效性”“对患者生活质量的影响”“可提供的治疗方案”“疾病治愈成功水平”“罕见程度”“不良反应成本”“临床治疗需求”“治疗效果”“临床额外治疗需求”“临床安全性”“特定亚组的治疗需求”“预算影响”“特殊人群”“公平性”“创新性”。指标体系的总体随机一致性比例及一、二级指标的随机一致性比例均小于0.1000，通过一致性检验，指标权重合理。
3讨论与结论
3.1指标及权重
一级指标中，“临床效果”和“治疗需求”的权重较高，说明专家普遍认为罕见病用药的医保准入评价首先应注重药品的实际临床效果以及医师、患者对药品的临床需求，充分考虑该药品在临床治疗上的应用水平，然后评估用药对罕见病的成本-效果影响，最后考虑该罕见病对患者的影响。二级指标中，“增量成本-效果”和“相对有效性”的组合权重较高，“公平性”和“创新性”等指标的组合权重较低，说明专家认为传统的效果指标是不能忽视的，应在具体评价中予以重视，而公平性、创新性等不是优先考虑的内容。传统常见病用药的医保准入评价主要基于成本-效果，罕见病用药的医保准入评价指标在考虑成本-效果的基础上，对罕见病用药的治疗需求、实际治疗效果、社会影响、公平性等进行多维度、有侧重的评价。
3.2指标体系的意义及应用
罕见病用药的医保准入评价应从更多维度充分考虑用药价值。通过专家咨询法构建的指标体系充分考虑了罕见病的性质、对患者造成的健康影响和经济负担、临床治疗、社会价值、对特殊人群的道德影响、公平原则、创新性等因素，有助于全面评估罕见病用药的价值，提高罕见病用药医保准入的公平性和效率。准入评价应优先考虑临床效果好、临床需求大的罕见病用药，而不是仅考虑药品的成本-效果。由于罕见病的复杂性和特殊性，其疾程、预后等数据往往不完整，有必要综合采纳医疗保障专家、临床医师、患者等多方的意见，以便充分了解罕见病，综合评估罕见病药品的治疗效果等。与常见病相比，罕见病用药的医保覆盖较少，医保报销比例较低，患者的疾病负担较重，各地区保障水平存在差异。研究构建的指标体系能为我国罕见病用药的医保准入评价提供可量化的依据，在确保医保基金可持续性的前提下对扩大罕见病用药的医保覆盖范围具有积极意义。下一步，课题组将进一步完善相关评估指标，使之能在提高罕见病用药的医保报销比例、减轻罕见病患者的用药负担、保障患者的治疗可及性、维护患者的权益与社会公平、争取最优的健康产出和社会福利、保证医保资源的有效配置方面发挥更大的作用。
作者：袁帅 吴应宇 单位：中国药科大学国际医药商学院